1、2023口腔执业医师资格考试病历书写2023口腔执业医师资格考试病历书写口腔执业医师资格考试的病历应当怎么书写下面yjbys我为大家共享医师的病历书写模板如下：慢性牙周炎现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm内，有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平汲取达根长1/3左右。诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨汲取，无牙
2、齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗安排：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2.进行口腔卫生宣教，让患者正确驾驭刷牙的方法。3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后难受，起先嚼觉轻难受，今难受渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧脸蛋部水肿;体温38度。余牙检查无特别状况。诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别诊断：急性牙髓炎其难受特征为自发
3、性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间剧痛。治疗安排：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解病症。2. 病症消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨汲取;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病
4、，血小板削减性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要病症，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有难受和特别的腐朽臭味;4，爱滋病相关的龈炎。治疗安排：1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，驾驭正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者觉察龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规那么，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊()，冷热诊反映同比照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感
5、刺激去除后难受马上消逝。鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性难受，刺激去除难受持续片刻即消逝。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反响迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗安排：常规去龋，备洞，消毒，枯燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙觉察龋洞数年，曾有难受过，常常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙难受史，无其他重大疾患史。检查：右上4牙
6、合面龋坏，探诊()，冷热诊()，叩()，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清晰。与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2.X示根尖病变不规那么，边界不清。治疗安排：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消逝，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史： 曾今有牙痛
7、史，其他否认重大疾患史。检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。诊断：左上牙列 缺损治疗安排：建议固定桥修复(金属烤瓷桥)有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙难受史，否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩()。右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反响，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5x0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规那么的透影区。诊断：
8、右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)鉴别诊断：1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上52 与慢性根尖肉芽肿鉴别：(1)牙龈无瘘管。 (2)X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清晰。3，与根尖囊肿鉴别：(1)X线片显示：根尖周圆形透影区四周被一圆滑清楚的骨白线包绕;(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计;(1)右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，视察根尖病变的修复状况后考虑修复;(2 右上5拔除后义齿修复。牙震荡主诉：上前牙因撞击难受1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
9、检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩(+)。冷热诊反响迟钝，X：未见根折状况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1 牙震荡治疗安排：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色刚好做根管治疗。上颌牙列缺失主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失治疗安排：上颌半活动修复。急性牙髓炎主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。现病史：患者
10、因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后渐渐冷热激发性难受，时痛时停，近三天来 自发性阵发性难受，夜间特殊痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩()，冷热诊难受猛烈，且持续较长时间。诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：龈乳头炎 难受为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发难受，对难受能定位，患处龈乳头红肿，触痛。叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。急性上颌窦炎 难受为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有难受，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道病症。治疗安排：应急治疗
11、 开髓引流 缓解患牙急性病症。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时难受加重来诊。现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时难受加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙难受史，否认重大疾患史。检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。诊断：左下8冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并脸蛋瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。2.与下其次磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。治疗安排：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿刚好切开引流。全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生牙本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页
