1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021年医疗质量管理与持续改进实施方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标 医院科室医疗质量组织管理，诊疗技术规范，医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医
2、疗质量管理工作达到法制化，标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术，管理水平不断发展。 （二）管理对象 1、临床科室：（1）住院部各科室（2）门诊各科室 2、医技科室（1）放射 （2）检验 （3）心电、超声 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、输血管理委员会 4、护理管理委员会 5、药事管理委员会 6、院内感染管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。 2、制
3、定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关法律法规，医院各项规章制度进行自我管理。 2、基层质量管理。由科主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。，由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量及协调抗生素管理，医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。 4、高层管理。由医院领导对医院的医疗质量进行决策，监测医院的基础质量水准。 （三）监测指标及主要措施 （一）临床科室 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组
4、成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案，对本科室的病历质量，医疗工作质量进行自查，找出存在的问题，提出改进措施。 2、住院病历质控由科室，医院医疗质量管理委员会进行管理，严格按照卫生部，卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由科主任、初评，到病案室后医务科不定期抽查评分，对病历存在的问题及进反馈到各科室，要求各科甲级病案率90%，无丙级病历。凡了出现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。 （二）医技科室 各医技科室有合理的专项技术操作规程，大型设备阳性率达标。有科室质量管理和工作制度。 （1）有质控措施和记录。 （2）临床输血履行审批手续
5、，资料妥善保管，交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。 （3）心电超声 （1）心电图诊断与临床诊断符合率95%。（2）超声诊断与临床诊断符合率95%。 （3）诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确，字迹清晰。（4）全面开展二甲医院必备项目。 四、综合考评及奖惩 根据每月的综合考核结果，每次将医疗质量信息及时通报全院，不断提高质量水准，并对结果进行适当奖惩。 每月医疗质量控制重点 日常持续质控工作 1、每月不定期由科室主任牵头的医疗质量管理小组互相交叉检查科室的环节病历，并于次月初5日前把检查结果上交医务科。 2、每月针对院部下达的各项工作指标，结合本科室抓好，并落实到
6、位，比如药比、药物不良反应报告、抗生素使用等各项工作指标要求，以常态化、持续抓。 3、每月针对本科业务发展需要制定好本年度的培训计划，并加以实施。有要关培训资料或课件及学习笔记。培训方式：相关疑难病历讨论及相关技能操作培训或请相关部门或专家讲课等等。每月质控重点 一月份：抗菌药物的合理使用，重点抗生素分级管理及授权管理学习。二月份：病历书写，加强中医病历书写的规范，重点中医辨证论治内容正确率达95%以上，重点专科正确率达到100%。 三月份：药品不良反应报告，在完成上级部门要求完成任务的基础上，认真按上级精神要求，有不良反应必报，持继做好药品安全监测工作。四月份：首诊负责制度的落实五月份：病历
7、管理制度六月份：交接班制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：三级查房制度的落实九月份：分级护理制度 十月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论十一月份；手术分级管理制度十二月份：新技术准入制度 第二篇。医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据二级中医院评审标准及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量。指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 医疗
8、质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.环节质量 指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括。重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价
9、医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。 二、基本原则 （一）以患者为中心、质量第一 （二）全面质量管理和全程质量控制 （三）标准化（以规章制度和医
10、疗常规为依据） （四）数据化 三、医疗质量管理控制体系 （一）三级质控 实行医院职能部门科室三级质量管理： 第一级。科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。 第二级。职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。 第三级。医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。 （二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门 负责计划、
11、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室质控小组职责中最主要的有： 1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。 4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。 5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6）运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历 检查人员。科主任、质控医师。 检查表。采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对
12、病历打分，检查好的表格由科室按月保存。 自查结果。各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果填写完整。 科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。 4.科室质控医师 科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。 5.医务人员 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质
13、量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 四、医疗质量与安全管理内容 （一）基础质量 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2.人力资源管理。按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3.服务临床。医
14、务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。 4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。 （二）环节质量 1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。 2.抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。 3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。 （2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。 （3）做好沟通工作。包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。 （4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。 （7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （三）终末质量1.临床路径管理： 2.优势病种诊疗方案。 五、医疗质量控制指标：见附件六 六、考核方法和奖惩
