1、儿科根本生命支持与高级生命支持,海南省人民医院儿科 向 伟,第一页，共九十五页。,?2005 美国心脏协会心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)与心血管急救(emergency cardiovascular care,ECC)指南?已于2005 年12 月在?循环?杂志刊登。新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。新指南对?2000 年指南?的许多问题作了改进和更新。指南回忆性评价了自2000年CPR指南以来在世界范围内的科学进展，并利用循证程序就CPR任何能够广泛实施的治疗推荐方案到达一致意见。由于解剖、生理和发育等因素，儿童心肺复苏术与成
2、人有较大的差异。现将与儿科有关内容作综合介绍。必须指出,儿科对CPR 的研究远不及成人，很多见解与方法引自成人的研究结果，如心脏按压与通气比、除颤以及胺碘酮的应用等，均缺少儿科循证医学依据。,第二页，共九十五页。,第三页，共九十五页。,第四页，共九十五页。,证据水平及推荐等级,证据水平A证据来源于多个随机临床试验RCTs或荟萃分析B证据来源于单个的RCT或大样本非RCTC证据来源于专家共识和/或小样本研究、回忆性研究以及注册登记的资料推荐等级级证据和/或共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效的、可实施的和平安的a对治疗的有效性具有分歧，但主要是有效的证据 b对治疗的有效性具有分歧，主要是疗效欠佳的
3、证据级对治疗是无效的甚至是有害的证据,第五页，共九十五页。,儿科生命链,成人生命链：早期求救-早期CPR-自动体外除颤术-高级生命支持儿科生命链：预防措施-早期心肺复苏CPR-早期求救，启动紧急医疗救护系统EMS-高级生命支持。前三个即儿科根本生命支持PBLS。,第六页，共九十五页。,Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 1 Pediatric chain of survival,第七页，共九十五页。,儿科根本生
4、命支持-预防,婴儿和儿童死亡最主要的原因是呼吸衰竭、婴儿猝死综合征SIDS、脓毒症、神经系统疾病和伤害。伤害是儿童和青少年头号死亡原因，死亡总数等于其他原因的总和，最常见的致死性伤害都是可以预防的，如机动车乘员伤害，行人伤害，自行车伤害，溺水，烧伤，火器伤。比方机动车乘员伤害占了在美国所有儿科死亡差不多一半，相关因素有未用平安带、无经验驾驶者、饮酒。这些危险因素都是可以预防的。,第八页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,心肺复苏CPR是指采用急救医学手段在尽可能短的时间内迅速恢复或建立已经中断的呼吸循环功能。CPR成功与否无疑是心跳呼吸骤停患者生存关键。对不同年龄儿童的复苏要考虑到儿童的
5、解剖和生理变化、心脏骤停的最常见的原因以及按压的手法。为此“2000年国际心肺复苏及心血管急救指南将小儿分为出生28天内的新生儿、0-1岁婴儿和1-8岁儿童三个组，8岁以上的儿童与成年人徒手心肺复苏相同。注意不应以青春期作为儿童高级生命支持(PALS)和成人高级生命支持(ACLS)的分水岭,因为,一般情况下,无法根据解剖和生理特征区分儿童和成人,也无证据证实准确的年龄点以决定实施成人或小儿CPR 程序。,第九页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,BLS包括一系列技能及不同步骤，但是常常应同时完成，如开始CPR和激活EMS、除颤，特别是在救助者多于1人时，图二为儿科BLS流程图，盒子的编号
6、对应儿科BLS救助流程图中的编号。必须强调的是总是确保环境对你和受害者是平安的，只是在确保受害人平安时才能搬动受害人，虽然从理论上暴露受害人给提供CPR的救助者增加了感染性疾病传播，但危险性非常低。,第十页，共九十五页。,American Heart Association,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 2 Pediatric health care provider BLS algorithm,第十一页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,检查反响盒子1轻拍患儿并大声呼喊“你怎么了，或者叫小孩的名字在你知道小儿姓名的情况下。迅速评估损伤程度，
7、并确定患儿是否清醒。如果小儿有反响，能答复或移动身体，迅速检查儿童是否有伤害或需要医学帮助，必要时，应马上去打EMS，并尽快返回重新检查儿童的情况。注意有呼吸窘迫的儿童常常自动保持一体位，以维持气道开放和最适通气，应允许小儿维持这一舒适体位。,第十二页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,如果儿童无反响或不能移动，马上呼叫帮助，开始CPR小儿多为窒息导致的心跳骤停证据水平4级，早1min开始CPR，那么早1min挽救患儿生命。2000年规定先给予1min CPR，2005年指南那么指出如果你是单独的救助者，完成CPR 5个循环大约2分钟，一个循环的CPR是按压30次，2次呼吸。然后启动EM
8、S，得到一台AED见后。对于单独的救助者，儿童没有创伤的证据，你可以带儿童一起去打联系电话，EMS调度员会告诉你如何进行CPR。如果有两个以上的救助者，应立即启动EMS，得到AED如果儿童在1岁以上，继续CPR，如果疑心创伤存在，另一位救助者应帮助固定儿童的颈椎见后。如果由于平安理由儿童必须搬动，应保护头和身体尽量减少关和颈的转动、弯曲、扭动。,第十三页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,启动EMS系统得到AED盒子2 如果心跳骤停突然发生并被一个医务人员目击例如，一个运发动有运动场突然倒下，应在进行CPR之前，立即启动EMS系统911联系电话，得到AED如果儿童在1岁以上，然后回来进行
9、CPR，这对于非医务人员救助者也是理想的。但是一般来说，对于一个只接受简单CPR训练的非医务人员救助者CPR 5个循环大约2分钟，然后启动EMS，得到一台AED也是可以接受的。如果有两个以上的救助者，1人应开始CPR，其他救助者应立即启动EMS，得到AED。如果受害人无反响，应保持受害人仰位面朝上，放置于一平坦、硬的外表比方结实的桌子、地板或地面。如果必须搬动受害人，应尽量减小头和颈的转动和扭动。,第十四页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,开放气道及评估呼吸盒子3对于无反响的婴儿和儿童，后坠的舌头可能会阻塞气道，因此强调开放气道的重要性。开放气道：非医务人员对于创伤和非创伤的受害者，非
10、医务人员救助者都应该用仰头抬颏手法开放气道IIa类。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊柱损伤，因而不再建议非医务人员采用IIb类。,第十五页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,开放气道：医务人员对证明没有头部或颈部外伤者医务人员可以采用仰头抬颏手法开放气道。尽管仰头抬颏手法只是来自意识丧失和瘫痪的成年志愿者，并没有在心跳骤停患者进行研究，仍有临床和放射线学(证据水平3级)证据和一个病例研究(证据水平5级)说明其是有益的。近2的钝性外伤患者伴有脊柱损伤，在颅面部外伤、Glasgow昏迷评分小于8或两者并存的患者中此危险性增加三倍。如果医务人员疑心颈椎损伤，开放气
11、道应该使用没有头后仰动作的托颌手法IIb类。但是如果托颌手法无法开放气道，那么应采用仰头抬颏手法。因为开放气道在CPR是最重要的维持有效的气道通气手段(I类)。,第十六页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,检查呼吸不超过10秒气道开放后要通过观察胸廊节律起伏和腹部运动，听鼻和嘴的呼吸声和感觉面颊部的呼气等方式来检查呼吸。周期喘息，或叫濒死喘息，不是有效的呼吸。如果儿童有呼吸但无创伤的证据，儿童侧身，以保持呼吸道通畅减少吸入的危险性见图3。,第十七页，共九十五页。,Copyright 2006 American Academy of Pediatrics,American Heart As
12、sociation,Pediatrics 2006;117:e989-e1004,FIGURE 3 Recovery position,第十八页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,人工呼吸盒子4如果儿童没有呼吸或只有偶发的喘息：对于非医务人员：保持气道通畅，给予两次呼吸；对于医务人员：保持气道通畅，给予两次呼吸，确信呼吸是有效的胸廊起伏，如果未发现胸廊起伏，重新摆放头部位置，更好的密封口鼻，再试一次。移动儿童的头部到一个较好的位置以得到理想的气道开放和有效的人工呼吸，这是必要的。2000年指南要求急救人员深吸气后给予人工呼吸，2005年指南不再推荐深吸气的作法，只是正常吸气，强调有效的人
13、工呼吸胸廓起伏。在婴儿，应用口对口鼻方式口包住口鼻然后吹气b类；儿童应用口对口呼吸，捏住患儿的鼻孔；也可采用口对鼻方式，关闭口腔。无论采用哪一种方式，确信呼吸是有效的胸廊起伏。,第十九页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,人工呼吸防护装置考虑到平安问题，某些医务人员和非医务人员不愿意进行口对口呼吸，而更愿意通过采用人工呼吸防护装置进行口对口人工呼吸。防护装置可能不会减少传染的风险，某些情况下也许可能增加气流阻力。如果使用防护装置，不要因此延误人工呼吸。,第二十页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,球囊-面罩通气医务人员球囊-面罩通气技术要求更高，必须经过反复培训，内容包括面罩大小选
14、择、开放气道和正确安放并紧贴覆盖于儿童脸部、给予足够通气和对通气有效性的评价。在院外，对于婴幼儿通气和供氧，应优先应用球囊-面罩通气而不是气管插管。注意：250ml新生儿型的通气面罩不能为足月儿和婴儿提供足够潮气量，也不能保证较长吸气时间，所以复苏面罩至少应有450-500ml容量。简易呼吸器一般只是应用空气，接上氧气，氧流量到达10L/min时，氧浓度变异甚大，从30%-80%，与潮气量及最大吸气流速有关。为得到较高氧浓度60-95%，建议接上贮氧袋，氧流量达10-15L/min，成人需至少15L/min，以保持贮氧袋膨胀。,第二十一页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,本卷须知防止高
15、通气，应用一定的压力和潮气量，保持胸廊起伏，每次呼吸1秒以上，防止迅速而强力的人工呼吸。在没有人工气道的情况下，发生心脏停搏，在30次按压1个救助者或15次按压2个求助者后采用口对口或面罩给予2次通气。如果在CPR时，有人工气道气管插管，食道气管联合式导气管，或者喉罩气道，救助者不必长时间进行“CPR循环，救助者按压胸廓100次/min，不必暂停进行通气，救助者将给予8-10次/min的呼吸。如果有2个或更多的救助者将每2min交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压质量及效率降低。,第二十二页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,如果受害者有一个明确的心脏节律例如有脉搏但是没有呼吸，
16、给予12-20次/min呼吸每3-5秒1次呼吸。医务人员常常在CPR过程中出现过度通气，特别是在有人工气道的情况下。过度通气是有害的，由于其能导致胸内压升高，静脉回流减少降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。有小气道梗阻时可导致空气潴留和气压伤，增加胃食道返流和吸入的危险。有气道梗阻或肺顺应性降低的患者可能需要高压通气。一个压力释放瓣膜能够有效控制潮气量，应用手工气袋你能提高压力，以观察到胸廓起伏。,第二十三页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,胃膨胀与环状软骨压迫胃膨胀可能干扰有效的通气引起返流，为减少胃膨胀，可采用以下措施：防止过高的吸气峰压-如缓慢通气；压迫受害者的环状软骨，只此适用于受害者已经丧失意识并且有第二名救助者时。注意压迫压力不宜过大，以防止阻塞气管。,第二十四页，共九十五页。,儿科根本生命支持-CPR,氧浓度尽管动物和理论资料100%氧气可能的副作用，但目前还没有研究新生儿期后各种不同的氧浓度在复苏中的作用。在新的信息出现以前，医务人员仍应用100%的氧气进行复苏级别未定。一旦病情稳定，可考虑停氧，但需密切监测，确保适当的氧供给。注意尽可能湿化氧气防止粘膜枯燥
