1、CCB与蛋白尿,第一页，共三十一页。,前 言,具有良好的降压作用但不影响肾功能对急性肾衰、药物所致肾损害等有效均为肾科医师所共识近年来缺乏就各型肾病以CCB为主的大型临床试验，特别(tbi)是在DN短期降低蛋白尿效果确实不及ACEICCB对肾病治疗有害？,第二页，共三十一页。,CCB降压以外的作用CCB对蛋白尿的影响今后你如何(rh)选用CCB在肾科领域应用,第三页，共三十一页。,CCB是否造成(zo chn)肾小球内高滤过、高灌注？,扩张入球小动脉出球小动脉有的CCB如Etonidipine对入球和出球小动脉的作用完全相等而波依定,氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉的一半左右.决
2、定肾小球内跨膜压的因素:全身(qun shn)血压出入球小动脉扩张情况,及肾脏血流动力学自身调节机制起重要作用.动物试验示:在血压有效下降的情况下,虽然用CCB后入球小动脉扩张,但跨膜压仍下降 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.,第四页，共三十一页。,CCB降压以外(ywi)的作用,肾组织内存在广泛钙通道,部分在Ang刺激后可开放上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关,从而可能与蛋白尿有关.系膜细胞中如钙离子浓度过高,可使大分子物质在该细胞中穿行加快,肾实质细胞钙离子促使线粒体工作,CCB可以抗氧化作用CCB可使过高表达的趋炎症因子下调.抑制系膜细胞
3、增生.刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩张(kuzhng)作用.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.,第五页，共三十一页。,CCB降压以外的作用(zuyng)CCB对蛋白尿的影响今后你如何选用CCB在肾科领域应用,第六页，共三十一页。,1985年以前认为CCB可使尿蛋白升高机制:CCB扩张(kuzhng)入球小动脉出球小动脉 肾小球内高压,第七页，共三十一页。,设计：前瞻、随机、开放、多中心研究（5国28个中心）病人：具有(jyu)高血压的慢性肾脏病病人158例治疗：非洛地平
4、(F)9mg（54例）雷米普利(R)10mg（53例）联合治疗(F+R)5mg+5mg（51例）可并用受体阻断剂及利尿剂控制血压观察：Bp、UAE、GFR及SCr，共24月,Herlitz H,et al.Nephrol Dial Transplant 2001;16:2158-65,Nephros试验(shyn),蛋 白 尿,第八页，共三十一页。,1.两药小剂量联合治疗似乎能比单独用药（尤其(yuq)是 雷米普利）更有效地控制高血压2.两药小剂量联合治疗能比非洛地平单独治疗更有 效地延缓肾功能损害进展3.非洛地平单独治疗组尿白蛋白排泄率有所增加，其余两组有所下降，但各组间无统计学差异,结 论
5、,第九页，共三十一页。,200-20-40-60,%,1年UAE 3年正常(zhngchng),硝苯地平缓释片,依那普利,Chan JC Kidney Int.2000 Feb;57(2):590-600.,2型DM合并(hbng)高血压,蛋 白 尿,11%,15.4%,-54%,23.8%,1年UAE 3年正常(zhngchng),硝苯地平缓释片52例 依那普利50例,第十页，共三十一页。,蛋 白 尿,1型DM微量白蛋白尿,血压正常,42例分3组 组别 硝缓组 群多普利组 安慰剂组 AER(mg/min)59 66 66 1年后 122 23 112 17.6%45%27.6%3年后 稳定(
6、wndng)停药3m 无变化 1倍 无变化 Jerums G Am J Kidney Dis.2001 May;37(5):890-9.,第十一页，共三十一页。,806040200,尿蛋白(mg/24h),治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,硝苯地平缓释片,依那普利,Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201,P=NS,P=NS,N=436例高血压糖尿病肾病(shn bn)患者观察2年,蛋 白 尿,J-
7、MIND试验,第十二页，共三十一页。,J-MIND试验结果(ji gu)证实:,结 论,硝苯地平减缓糖尿病肾病(shn bn)进展,与ACEI相当,Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201,J-MIND试验(shyn),第十三页，共三十一页。,糖尿病肾病ACEI/ARB应用临床 实践(shjin)指南,双氢吡啶类CCB可加重蛋白尿,不宜 单独应用,可在联合ACEI/ARB基础(jch)上使用.,第十四页，共三十一页。,403020100,尿蛋白(mg/
8、24h),UAE前 24月后,硝苯地平缓释片,lisinopril,Leoncini G,Nephron.2002 Feb;90(2):169-73,硝本地(bnd)平控释片组16例 lisinopril 16例,蛋 白 尿(一),UAE前 24月后,MBP 122104 123102,35.712.2,31.212.1,33.816.2,9.12.1,第十五页，共三十一页。,两组降压(jin y)疗效相同代文显著降低白蛋白排泄率（AER）,Viberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8,332例DN,第十六页，共三十一页。,缬沙坦
9、组有更多患者(hunzh)恢复至正常白蛋白尿水平,恢复至正常白蛋白尿*水平(shupng)的患者,Giancarlo Viberti,et al.Circulation.2002;106:672-8,14.5%,29.9%,(%),缬沙坦,氨氯地平,P=0.001 与氨氯地平相比(xin b),*定义为 UAER 20 g/min,第十七页，共三十一页。,蛋 白 尿(一),随机、双盲、多中心90例非DN 氨氯地平,氯沙坦观察20W,氯沙坦组蛋白尿50.4%氨氯地平组蛋白尿无明显(mngxin)变化 牛建英等,肾脏病与透析肾移植杂志2003,12(1):66-68.,第十八页，共三十一页。,结
10、论,近年来许多大型试验均以ACEI/ARB为中心,并证明有效,但其中CCB的作用(zuyng)并不能除外.在RENAALMICRO-HOPE等试验,有相当比例的患者同时联用CCB.许多ACEI或ARB较对照组有优势的临床试验,而结果CCB没有造成蛋白尿的升高.,第十九页，共三十一页。,10080604020,尿蛋白(mg/24h),治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,67.4,治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,86,硝苯地平缓释片,依那普利,陶少平等(pngdng).临床内科学杂志.2000,17(9):214-216,2型DN 44例,分成2组,观察6月,蛋 白 尿,p0.
11、01,90.2,70.8,第二十页，共三十一页。,2502001501000,尿蛋白(mg/24h),治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,硝苯地平组(n=23)依那普利组(n=23),硝苯地平控释片与依那普利对蛋白尿的影响(yngxing),治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)后,*p值小于0.01,与治疗前相比,-37%,-37%,第二十一页，共三十一页。,蛋 白 尿,db/db 大鼠分3组,依那普利组、硝苯地平 缓释片组、安慰剂组 27W后UAE 依那普利组 37%硝苯地平缓释片组 52%.Moriyama T Clin Exp Nephrol.2004 Sep;8(3):23
12、0-6.,第二十二页，共三十一页。,设计：前瞻、随机、开放(kifng)、对照、多中心研究 病人：311例2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿 及高血压患者。治疗：氨氯地平 515mg/d(102例）福辛普利 1030mg/d(106例）联合治疗 5/10+15/30mg/d(103例）观察：每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月,Fogari R,et al.AJH 2001;14:?,蛋 白 尿,第二十三页，共三十一页。,安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合(linh)用药SBP mmHg 161 141*142*129*DBP mmHg 101 85*86*81*UAE mg/d 106
13、 97 51*40*CCr ml/min 90 97 88 84*与对照组比较 P0.01,Fogari R,et al.AJH 2001;14:?,第二十四页，共三十一页。,安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药(yn yo)SBP mmHg 161 143*145*128*DBP mmHg 101 84*88*80*UAE mg/d 106 65*41*33*CCr ml/min 90 91 89 92 与对照组比较*P0.05*P0.01,Fogari R,et al.AJH 2001;14:?,第二十五页，共三十一页。,1.两药均能有效地减少白蛋白排泄（UAE）2.单独用药在降压程度相似
14、情况下，福辛普利似比氨氯地平减少UAE显著，且出现早 3.两药联合应用减少UAE疗效优于单独用药，虽可能(knng)与降压强度相关，但也不排除非血压依赖因素,Fogari R,et al.AJH 2001;14:?,结 论,第二十六页，共三十一页。,CCB降压以外的作用CCB对蛋白尿的影响今后(jnhu)你如何选用CCB在肾科领域应用,第二十七页，共三十一页。,在有关试验研究中,凡血压下降越低的,蛋白尿下降也总是相对更满意、更有效.对于病理过程RAS不占主导地位,如缺血性肾病、以血管内皮障碍为主的肾病、妊娠性肾病,CCB更好地扩张血管,降低血压,其结果较阻断RAS更有效在不少晚期肾病患者的肾组
15、织中有许多钙质(i zh)沉积,导致肾功能进一步损害,应用CCB显然十分合理.,第二十八页，共三十一页。,CCB良好的降压、抗氧化、对肾功能影响少等优点,使其在肾科中占有十分重要的地位(dwi).正确认识CCB 的各种特点,同时选择适合不同肾脏疾病的CCB,或辅以合理应用,将会进一步提高肾脏病治疗的水平.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21,第二十九页，共三十一页。,谢谢(xi xie),第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,CCB与蛋白尿。上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关,从而可能与蛋白尿有关.。肾实质细胞钙离子促使线粒体工作,CCB可以抗氧化作用。刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩张作用.。病人(bngrn)：具有高血压的慢性肾脏病病人(bngrn)158例。db/db 大鼠分3组,依那普利组、硝苯地平。观察：每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月。谢谢,第三十一页，共三十一页。,
