1、心衰定义(dngy)的变迁,1,第一页，共三十五页。,心衰定义为:心室充盈压升高，或静息或运动(yndng)时，由于心功能不全引起外周供氧不足,心衰的定义(dngy),2,第二页，共三十五页。,心功能不全 通常源于心肌功能不全或功能丧失以左心室扩大或肥厚为特征(tzhng)导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状,心衰的定义(dngy),3,第三页，共三十五页。,左室射血分数(fnsh)保留的心衰术语,文献(wnxin)中描述各不相同:左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction,HF-PLVEF)1射血分数正常性心衰(
2、Normal Ejection Fraction,HFNEF)2收缩功能尚存的心衰(Preserved Systolic Function,HF-PSF)1舒张性心衰2,1.HFSA,J Card Fail.2006;12:1;2.Oh JK et al.J Am Coll Card.2006;47:500-506;,4,第四页，共三十五页。,左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF2007年,欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关(yugun)左室射血分数正常的心衰诊断的
3、专家共识射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-PEF,ESC Guideline of Heart Failure 2008,5,第五页，共三十五页。,左室射血分数保留(boli)的心衰概念,HFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure,DHF)由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起(ynq)HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF),其与症状的相关性超过LVEF虽然左室整体收缩功能保留,但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LV
4、EF更为敏感在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下,对于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF,而不称为DHF,6,第六页，共三十五页。,心衰的患病率,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国(mi u)(CHS),芬兰(fn ln)(Helsinki),英国(yn u)(Poole),丹麦.(Copen.),西班牙(Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰(Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,7
5、1,59,39,71,1.Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.2.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.,CHF患病率(%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,7,第七页，共三十五页。,HF-PSF患病率的长期趋势,1.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.,8,第八页，共三十五页。,住院(zh yun)率与生存率,9,第九页，共三十五页。,心衰患者(hunzh)再住院率,1.Hogg K et al.J Am Coll Card.
6、2004;43:317-327.,10,第十页，共三十五页。,HF-PSF患者(hunzh)的生存率,Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.,11,第十一页，共三十五页。,+,+,收缩(shu su)性HF(SHF)与HF-PSF:症状和体征,Givertz MM et al.In:Braunwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,A Textbook of 心血管 Medicine.7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.,12,
7、第十二页，共三十五页。,收缩功能下降(xijing)与收缩功能尚存的心衰比较,Sanderson JE.Heart 2007;93:155-158.,13,第十三页，共三十五页。,左心室舒张和收缩功能(gngnng)不全的机制,左心室压力(yl),左心室容积(rngj),舒张功能不全高血压 高龄左心室肥厚向心性重构,收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构,调节剂:血管紧张素II,醛固酮,儿茶酚胺,细胞因子,Adapted from Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.,14,第十四页，共三十五页。,HF主要(z
8、hyo)危险因素,心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素危险因素包括:高血压糖尿病心绞痛房颤心肌梗死(xn j n s)左心室肥厚瓣膜病,Dzau V.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,15,第十五页，共三十五页。,有高血压病史(bn sh)的HF-PSF患者比例,报道时，大多数HF-PSF患者(hunzh)有高血压大多数既往或目前有LVH,1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.4.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-2592.Vasan RS et al.J Am
9、 Coll Card.1999;33:1948-1955.5.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-2693.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者(hunzh)(%),n=CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,16,第十六
10、页，共三十五页。,左室射血分数保留的心衰诊断(zhndun)标准,需满足以下三个条件:1)心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状,缺乏体征和液体负荷,故症状可作为存在HFNEF的临床证据。2)正常或轻度异常(ychng)的LV收缩功能：LVEF50%(45%ESC2008)LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI 97 mL/m23)舒张性LV功能不全的证据,17,第十七页，共三十五页。,有创性评价舒张(shzhng)性LV功能不全的指标,是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压(LV end-diastolic pressure)16 mmHg 或平均(pngjn)肺毛细血管楔压(
11、mean pulmonary capillary wedge pressure)12 mmHg,18,第十八页，共三十五页。,无创评价舒张性LV功能(gngnng)不全指标,心肌组织Doppler(TD)评估LV舒张功能不全:测量左室基底部(二尖瓣环)的长轴心肌缩短速度或长轴速度E/E”比值15是LV舒张功能不全的诊断根据如E/E8 则可除外HFNEF的诊断 E/E比值介于8-15提示有LV舒张功能不全,但不能作出肯定(kndng)诊断,应结合其他无创指标,19,第十九页，共三十五页。,血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值(bzh)和TD联合应用,20,第二十页，共三十五页。,左室肌重
12、指数 LV mass index122 g/m2(女性)149 g/m2(男性)对HFNEF具有充分的诊断价值左房容积指数(LA volume index)左房容积指数40 mL/m2 则足以证明有LV舒张(shzhng)功能不全 相反,如左房容积指数29 mL/m2 是排除HFNEF的必须条件心电图证明的房颤,21,第二十一页，共三十五页。,BNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰NT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加,女性较男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响(yngxing),如败血症、肝衰或肾衰当肾小球滤过率低于60ml/min时,BNP水平升高独立于LV充
13、盈压 BNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀,当右房膨胀时,如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时，也会升高,22,第二十二页，共三十五页。,血浆BNP 或NT-proBNP:如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL,同时要有以下证据(zhngj):TD(E/E ratio);E/A ratio and DT combined LV mass index or LA volume indexECG 确定的AF如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF,23,第二十三页，共三十五页。,排除HFNEF的条件:(1)
14、如病人诉呼吸困难,不伴体液负荷,BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL,可除外任何形式(xngsh)的心衰。(2)如LVEF50%、LVEDVI76mL/M2、无AF、无心房扩张、无LVH,无高的TD E/E,HFNEF的诊断可除外,24,第二十四页，共三十五页。,如何诊断左室射血分数(fnsh)保留的心衰:ESC 共识,HF的症状(zhngzhung)或体征,LVEF 50%且 左心室舒张末期(mq)容积指数(LVED VI)97 ml/m,左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常,肺动脉楔压 12 mm Hg或左心室舒张末压 16 mm Hg,组织多普勒,NT pro
15、BNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤,NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒E/E 8,From Paulus Eur Heart J.2007,25,第二十五页，共三十五页。,左室射血分数保留的心衰治疗(zhlio)指南,26,第二十六页，共三十五页。,Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.,ESC关于(guny)HF-PSF治疗指南,目前无任何药物获正式批准的治疗适
16、应症ESC治疗指南(zhnn):“由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者，相关资料有限(证据水平 C)，因此主要还是推测性”,27,第二十七页，共三十五页。,ESC 关于(guny)HF-PSF治疗建议,Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.,28,第二十八页，共三十五页。,降压药物预防(yfng)HF-PSF的作用,29,第二十九页，共三十五页。,LVH和肾素-血管紧张(jnzhng)素-醛固酮系统（RAAS）,RAAS在调节LVH方面发挥重要作用血管紧张(jnzhng)素II(Ang II)参与LVH的强有力证据Ang II和LVH的相关性不依赖于血压 Ang II的致心肌肥厚效应已有详细描述 Ang II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNAAng II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关,Schmieder RE et al.J Hum Hypertens.2000;14:597-604;Schlaich MP et al.Clin Nep危险(wixin)比ol.1998;49:153-1
