1、,第一页，共五十二页。,第二页，共五十二页。,骨关节炎（OA）危害(wihi)严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗(ylio)问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,第三页，共五十二页。,中国越来越重视(zhngsh)OA的诊治,2001.4.10 北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草骨关节炎诊治指南（草案(co n)）为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12 卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10 中国政府签署加入“骨与关节十年”,第四页
2、，共五十二页。,骨关节炎诊治(zhnzh)指南修订背景,时势所需 2002年骨关节炎诊治指南（草案）制定至今已5年 学科发展 OA发病机制认识深入(shnr)，治疗方法改进，内容亟待更新,第五页，共五十二页。,修改(xigi)原则,以2002年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状简单明了重点放在“诊”和“治”上让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握学术性指导意见,实施时须根据患者(hunzh)具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明,第六页，共五十二页。,一、骨关节炎（OA）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨
3、纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩(lun su)、韧带松弛或挛缩(lun su)、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性,第七页，共五十二页。,二、骨关节炎分类(fn li)与病因,原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤(chungshng)炎症 关节不稳定 慢性反 复的积累性劳损或先天疾病,第八页，共五十二页。,骨关节炎（OA）病因(bngyn),原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖(fipng
4、)遗传基因（Heberden结节）性激素环境,继发性OA先天性发育异常(ychng)关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发,第九页，共五十二页。,三、症状(zhngzhung)和体征,关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀(zhngzhng)时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能
5、完全伸直或活动障碍,第十页，共五十二页。,手 骨 关 节 炎,指间关节远近(yunjn)段膨大,第十一页，共五十二页。,膝内翻,膝外翻,畸 形,第十二页，共五十二页。,四、实验室检查(jinch),血常规 蛋白(dnbi)电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,第十三页，共五十二页。,五、X线检查(jinch),非对称性关节间隙(jin x)变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形,第十四页，共五十二页。,影 像
6、 诊 断,关节(gunji)间隙不对称 关节(gunji)间隙狭窄,第十五页，共五十二页。,六、OA的诊断和评估(pn)流程,病史(bn sh)、体征,诊断(zhndun)为OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC,AIMS,合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险心血管风险,OA的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊治方法,第十六页，共五十二页。,膝关节OA诊断(zhndun)标准,第十七页，共五十二页。,髋关节OA诊断(zhndun)标准,掌握(zhngw)和应用,
7、第十八页，共五十二页。,七、治疗(zhlio),减轻或消除疼痛(tngtng)矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗(zhlio)目的,第十九页，共五十二页。,治疗(zhlio)原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重(tzhng)危险因素 病变部位及程度,第二十页，共五十二页。,非药物(yow)治疗,初次就诊(ji zhn)症状不重,目的(md),减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,第二十一页，共五十二页。,非药物(yow)治疗,强调：患者教育 物理治疗
8、 活动(hu dng)辅助方法 改变负重力线,第二十二页，共五十二页。,自我行为疗法 减肥(jin fi)有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者(hunzh)教育,非药物(yow)治疗,第二十三页，共五十二页。,减少(jinsho)不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为(xngwi)疗法,非药物(yow)治疗,第二十四页，共五十二页。,减轻(jinqng)骨关节的负荷,减 肥,非药物(yow)治疗,第二十五页，共五十二页。,骑自行车 游泳(yuyng)散步,有氧锻炼(dunlin),非药物(yow)治疗,第二十六页，共五十二页。,关节功能训练 关节
9、在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力(j l)训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力(j l)训练,非药物(yow)治疗,第二十七页，共五十二页。,增加局部血液循环 减轻(jinqng)炎症反应,物理(wl)治疗,热疗 水疗(shu lio)超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS）,非药物治疗,第二十八页，共五十二页。,减少受累(shu li)关节负重,行走(xngzu)支持,手杖(shuzhng)拐杖助行器,非药物治疗,第二十九页，共五十二页。,药物(yow)治疗,局部(jb)药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情
10、类药物及软骨保护剂,如非药物(yow)治疗无效选择药物治疗,第三十页，共五十二页。,NSAIDs乳胶(rjio)剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部(jb)药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛(tngtng)中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,第三十一页，共五十二页。,全身(qun shn)药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用(shyng)最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 大便常规大便潜血及肝肾功能 强调,第三
11、十二页，共五十二页。,首选(shu xun)对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛(zhn tn)药物用药方法,第三十三页，共五十二页。,对乙酰氨基酚效果不佳 权衡(qunhng)胃肠道 肝 肾 心血管疾病 风险后 参阅说明 可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性COX-2抑制剂,第三十四页，共五十二页。,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs抑制(yzh)COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted fro
12、m Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.,花生(hu shn)四烯酸,COX-1(基础(jch)酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,第三十五页，共五十二页。,NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服(kuf)NSAIDs抗炎镇痛药物的疗 效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅 药物说明书并评估NSAIDs的危险因素
13、 附表：NSAIDs治疗的危险因素,第三十六页，共五十二页。,NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估(pn)（高危）,第三十七页，共五十二页。,NSAIDs治疗心脑肾危险(wixin)因素的评估（高危）,第三十八页，共五十二页。,NSAIDs无效(wxio)或不耐受,其他镇痛(zhn tn)药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方(ffng)制剂,第三十九页，共五十二页。,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期
14、使用 可加剧关节软骨损害 加重症状(zhngzhung)不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节(gunji)腔注射,第四十页，共五十二页。,改善(gishn)病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄梨大豆(ddu)未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）多西环素等,一定程度(chngd)上可延缓病程 改善患者症状,第四十一页，共五十二页。,治疗(zhlio)目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止(fngzh)或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,
15、外科(wik)治疗,第四十二页，共五十二页。,治疗(zhlio)方法,游离体摘除术 关节(gunji)清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,第四十三页，共五十二页。,外科(wik)治疗,关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用(shyng)于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。,对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效(wxio)，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。,第四十四页，共五十二页。,截骨术：改善关节力线平衡，适用(shyng)于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。,膝内翻胫骨(jngg)近端截骨,
16、第四十五页，共五十二页。,关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动(hu dng)受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。,第四十六页，共五十二页。,指 南,参考国际“指南”的优点 广泛(gungfn)征求国内专家的意见 凝集多学科专家的智慧 为骨科医师提供规范化指导 推动骨科事业发展 更好地为病人服务 欢迎多提供宝贵意见！,第四十七页，共五十二页。,第四十八页，共五十二页。,第四十九页，共五十二页。,第五十页，共五十二页。,谢 谢,第五十一页，共五十二页。,内容(nirng)总结,骨关节炎（OA）危害严重。以2002年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状。简单明了重点放在“诊”和“治”上。手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节。C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高。1近1个月内反复膝关节疼痛。1近1个月反复髋关节疼痛。自我行为疗法。关节和肌力(j l)训练。物理治疗。行走支持。2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺,第五十二页，共五十二页。,
