1、盆底外科相关(xinggun)问题,华西(Hux)医院泌尿外科 沈 宏,第一页，共四十八页。,学术(xush)组织,International Continence Society ICS:国际尿控学会International Urogynecology Association IUGA:国际妇科泌尿协会Society for Urodynamics&Female Urology:SUFU:尿动力(dngl)与女性泌尿学会中国尿控学组、中国盆底学组ICS2012在北京召开,第二页，共四十八页。,常见(chn jin)妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂
2、（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常(ychng)、直肠阴道瘘女性尿道疾患,盆底功能(gngnng)障碍性疾病,第三页，共四十八页。,盆底功能(gngnng)障碍性疾病,三大疾病：尿失禁、盆腔器官脱垂(tu chu)（POP）、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往重视少。严重影响生活质量。隐形费用高。,第四页，共四十八页。,妇科(fk)与泌尿的不同关注点,泌尿科关注点：如何发现(fxin)、处置并发POP妇科关注点：尿动力学理论 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处理,第五页，共四十八页。,泌尿科的工作重点(z
3、hngdin)与优势,同期处理伴发POP的SUI患者。对女性排尿异常患者做出鉴别诊断。对老年女性肾积水患者做出鉴别诊断。增加经阴道手术的临床经验。避免膀胱(png gung)、尿道的并发症。为泌尿外科亚专业的全面发展。,第六页，共四十八页。,一组 27,936 名女性(nxng)患SUI的调查资料“收病人”与“搜病人”,Age(years),%,Hannestad,2000,第七页，共四十八页。,主韧带(rndi),宫骶韧带(rndi),盆筋膜(jn m)腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜,第八页，共四十八页。,尿
4、道(niodo)支撑肌肉图,第九页，共四十八页。,发病(f bng)原理,Hammock Theory(Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传递(chund)到耻骨宫颈韧带上尿道的压力腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,第十页，共四十八页。,压力(yl)性尿失禁的分类,尿道下移活动(hu dng)过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）,第十一页，共四十八页。,压力(yl)性尿失禁的分型,、型与型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于(chy)开放状态。,第十二页，共四十八页。,尿动力(dngl)
5、检查的必要性,评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿(pi nio)困难原因,典型病例无需尿动力(dngl)检查,第十三页，共四十八页。,尿失禁的方程式,1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常(zhngchng)控尿2、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.UUI（神经源膀胱）,第十四页，共四十八页。,外科(wik)治疗选择,尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术(早期slin
6、g)耻骨(chg)后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）-Burch 手术Sling手术-Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape（TOT）-TVT Secur尿路转流,第十五页，共四十八页。,腹腔镜下抗SUI手术(shush),遵循MMK或Burch的手术原则可以经腹腔或腹膜外进行(jnxng)手术好处：出血少、恢复快（相对开放而言）无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开放手术。随访48月有效率57-80%。,第十六页，共四十八页。,SUI 的外科(wik)治疗
7、,现代(xindi)手术方式:Sling增加中段尿道支撑,传统手术方式：Suspension 升高膀胱(png gung)颈及近段尿道,第十七页，共四十八页。,膀胱(png gung)颈,中段(zhn dun)尿道,尿道口,解剖示意中段(zhn dun)尿道的吊带作用,SUI 微创手术-尿道中段悬吊术（TVT）,第十八页，共四十八页。,SUI 的治疗(zhlio)：微创手术-TVT-O手术,经闭(jngb)孔安放吊带,第十九页，共四十八页。,无创手术(shush)：TVT Secur,第二十页，共四十八页。,pubovaginal sling,1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定(
8、gdng)尿道，此为第一例sling手术。适用于ISD及尿道活动过度的患者。为尿道 提供支撑、压迫作用对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。,第二十一页，共四十八页。,pubovaginal sling,压迫(yp),支撑(zh chng),适用于ISD及尿道活动过度(gud)的患者,第二十二页，共四十八页。,III型SUI患者(hunzh)的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知(o zh)（效果差、复发早）、TVT优于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效,第二十三页，共四十八页。,盆腔器官(qgun)脱垂（pelvic organs prolapse,POP）,I
9、.阴道前壁(前腔室)A.膀胱膨出:中央(后部)、侧面(前部(qin b)、联合B.尿道膨出罕见 阴道顶壁(中腔室)A.肠疝：前部、后部B.子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁(后腔室)A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷,第二十四页，共四十八页。,盆腔器官(qgun)脱垂流行病学,75%的女性(nxng)会患有盆腔器官脱垂女性症状性盆腔器官脱垂2,3分类:近54%是中度脱垂(POP-Q Stage II)近11%是中度或重度(POP-Q Stage III)脱垂近36%是重度(POP-Q Stag
10、e IV)脱垂,1.Slieker-ten Hove MCPh,et al.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.2009;20:1037-1045.2.Data on file.Ethicon Womens Health 16:203-209.,此幻灯(hundng)来自 强生资料,第二十五页，共四十八页。,盆底重建的相关(xinggun)问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要(zhyo)不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？,第二十六页，共四十八页。,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？肌
11、肉力量通过筋膜、韧带起作用(zuyng)修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心 每一受损部分均应当得到修复,第二十七页，共四十八页。,盆底重建(zhn jin)的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧(jqio)交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？,第二十八页，共四十八页。,传统手术(shush)：阴道折叠术(Plication),用受损的阴道壁修复(xif)阴道缺损。修补有张力、血供少。使阴道壁变薄。类似补裤子,第二十九页，共四十八页。,传统手术(shush)方法效果如何？,29%-40%的脱垂(tu chu)手术将于3年内因失败而
12、需再次进行修复。60%的患者在同一位置复发。32.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置。由于手术失败许多患者选择再保守治疗，已知的再次手术率只是“冰山一角”。,第三十页，共四十八页。,局部(jb)修补(Repairment),折叠术不能达到预想结果，希望用补片修补。局部(jb)修补指用补片修补缺损。类似修补轮胎。,第三十一页，共四十八页。,局部(jb)修补的不足,局部修补本质是针对问题，不针对原因。修补阴道局部，其他部位将受损。即使整壁修补成功，其周围的支撑将被牵拉。未修补脱垂器官(qgun)的支撑结构，仅仅修补的缺损。,第三十二页，共四十八页。,盆底重建与传统手术(shus
13、h)的主要不同之处？重建(Reconstruction),长久的修补应当是重建要达到重建的效果(xiogu)不能依赖缺损组织必须保证阴道 全长、全宽、全厚 维持功能的解剖形态必须固定在无缺损的组织上,第三十三页，共四十八页。,阴道折叠术 Plication 局部修补(xib)Repairment 重建手术 Reconstruction,盆底修复(xif)手术的历程,第三十四页，共四十八页。,盆底重建(zhn jin)的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的原则及技巧(jqio)交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？,第三十五页，共四十
14、八页。,全盆重建(zhn jin)原则,“侧-侧相连”是重建理论基本。植入补片需要固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。顶端前后固定在坐骨棘附近(fjn)维持后段阴道形态,第三十六页，共四十八页。,盆底重建(zhn jin)操作技术的原则,寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。无张力、平铺置入网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近(fjn)。不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度。手术方式灵活多样,保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能(gngnng)形状,第三十七页，共四十八页。,PROLIFT*前、后、全片植入后,第
15、三十八页，共四十八页。,盆底重建(zhn jin)手术技巧,盆底筋膜层注水“变胖不变白”分离阴道壁全层“剪水技术”膀胱、直肠阴道间隙“乘虚而入”清楚辨别坐骨棘“高位吊顶1、2”手指引导穿刺针“保护(boh)患者3、4、5、6”依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”平铺网片“被套与棉絮”,第三十九页，共四十八页。,GYNECARE PROSIMA 盆底修复(xif)系统,GYNECARE PROSIMA 盆底修复(xif)系统是专为治疗症状性中度脱垂设 计的(POP-Q Stage II and III),第四十页，共四十八页。,盆底重建(zhn jin)的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底
16、筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防(yfng)与处置？,第四十一页，共四十八页。,减少(jinsho)潜在SUI的发生率,重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。单行盆底修补可能在术后出现压力性尿失禁或尿失禁症状加重。对曾经(cngjng)有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者应当特别注意。,第四十二页，共四十八页。,SUI伴中度以上(yshng)POP的处理,单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难(kn nn)的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失禁手术。,第四十三页，共四十八页。,常见(chn jin)并发症,1、术中分离膀胱破裂 2、术中穿刺 穿入膀胱 3、阴道裂开，网片显露4、出血、瘀斑、血肿形成5、直肠(zhchng)损伤,第四十四页，共四十八页。,GYNECARE PROSIMA盆底修复系统临床(ln chun)研究:性功能结果1,2,1年性功能明显改善平均(SD)PISQ-12 评分术前基线是 26.9(13.7),术后1年是31.4(12.9),(改变,4.4 16.9;P=
