1、泌尿系统难治感染泌尿系统难治感染(gnrn)实例实例抗菌治疗方案分析抗菌治疗方案分析 黄海黄海(hun hi)辉辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所第一页，共四十四页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)n全球每年全球每年1.51.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为疗费用约为6060亿美元亿美元n尿路感染为社区感染的第尿路感染为社区感染的第2 23 3位原因位原因n尿路感染占医院感染的尿路感染占医院感染的35%-4535%-45，为医院革兰，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因阴性杆菌败血症的首位原因n
2、医院获得性尿感约医院获得性尿感约50%-8050%-80系留置导尿管或其系留置导尿管或其它它(qt)(qt)装置所致装置所致第二页，共四十四页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)n是普通人群常是普通人群常见见的感染性疾病，每年影响的感染性疾病，每年影响2020-56岁岁的女的女性；性；n大大约约有有40-50的女性在其一生中至少的女性在其一生中至少发发生生(fshng)一一次次UTI；n留置尿管者复留置尿管者复发发率高，率高，发发作作间间隔短，隔短，1010万万万万cfu/mlcfu/ml，对左氧氟沙星、，对左氧氟沙星、，对左氧氟沙星、，对左氧氟沙星、头孢克洛、
3、头孢呋辛、阿莫西林头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄克拉维酸等均敏感，对氨苄克拉维酸等均敏感，对氨苄克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药西林耐药西林耐药西林耐药”。n n患者经患者经患者经患者经5 5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2 2天症天症天症天症状复发，再次给与左氧氟沙星状复发，再次给与左氧氟沙星状复发，再次给与左氧氟沙星状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd0.5qd治疗治疗治疗治疗1 1
4、周，症状尿常规好周，症状尿常规好周，症状尿常规好周，症状尿常规好转后停药，停药转后停药，停药转后停药，停药转后停药，停药3 3天后再次复发天后再次复发天后再次复发天后再次复发n n问问问问1.1.复发原因？复发原因？复发原因？复发原因？2.2.进一步诊治？进一步诊治？进一步诊治？进一步诊治？第十二页，共四十四页。病例(bngl)1-续n n细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效n n？其他原因？复杂？其他原因？复杂？其他原因？复杂？其他原因？复杂(fz)(fz)因素
5、因素因素因素qq再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性再次清洁中段尿培养：阴性qqB B超：左肾小结石超：左肾小结石超：左肾小结石超：左肾小结石n n治疗治疗治疗治疗qq头孢克洛头孢克洛头孢克洛头孢克洛0.5 tid po,0.5 tid po,症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程症状体征好转，总疗程3 3周。周。周。周。qq泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注第十三
6、页，共四十四页。病例(bngl)1-续n讨论讨论q单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素杂因素(yn s)存在，如尿路结石、糖尿病等存在，如尿路结石、糖尿病等q引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药肠球菌多见，反复发作者多耐药q复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素第十四页，共四十四页。病例(bngl)2n患者，男，患者，男，72 岁岁n因反复因反复(fnf)发热、尿频、尿急发热、尿频、尿急11个月就诊。个月就诊。n患者于患
7、者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。n第一次发作并治疗第一次发作并治疗q11个月前复查膀胱镜，术后个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热出现高热(体温体温39)、尿频、尿急。、尿频、尿急。血常规血常规:白细胞白细胞27.2 109/L，中性粒细胞，中性粒细胞:0.928;尿常规尿常规:尿蛋白尿蛋白(+)，白细胞，白细胞:13 15/HP。q头孢曲松头孢曲松2 g/d IV2 d，无效，无效;改为依替米星改为依替米星200 mg/d IV3d+左氧氟左氧氟沙星沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停。体温正常，尿频尿急消失。复查血
8、常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。周后停药。周炯等。中国医学科学院学报(xubo)2012,34:310第十五页，共四十四页。病例病例(bngl)2-续续n第二次发作并治疗第二次发作并治疗q继第一次左氧氟沙星继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细胞周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25 30/HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌q头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温后体温(twn)正常正常;维持治疗维持治疗2 周，复查尿
9、培养周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服规检查正常，口服2 个月，停药。个月，停药。周炯等。中国医学科学院学报(xubo)2012,34:310第十六页，共四十四页。病例(bngl)2-续n第三次发作并治疗第三次发作并治疗(zhlio)q停药停药1 周后，无诱因再次高热周后，无诱因再次高热(体温体温 39)，尿，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，频、尿急症状轻微，尿常规白
10、细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。沙星中介，左氧氟沙星耐药。q给予哌拉西林给予哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5 g tid IV，24 h 后热退，后热退，症状消失，维持治疗症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出周，复查血、尿常规正常出院。院。周炯等。中国医学科学院学报(xubo)2012,34:310第十七页，共四十四页。病例病例(bngl)2-续续n第第4-8次发作并治疗次发作并治疗q出院后曾先后口服
11、过磷霉素、安美汀、头孢克肟，出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，周，停药停药1 周左右，最短一次周左右，最短一次3 d 即复发，共即复发，共7 次，住次，住院院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状症状(zhngzhung)，尿常规白细胞增高，送检中段尿培，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。周炯等。中国医学科学院学报(xubo)2012,34:310第十八页，共四十四页。病例病例(bngl)2-
12、续续nCTq病程中曾行病程中曾行CT 检查示检查示:膀胱癌术后，膀胱壁稍增膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。q3 个月后复查个月后复查CT 示示:膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前个月前CT，右，右肾上极低灌注肾上极低灌注(gunzh)区消失区消失周炯等。中国医学科学院学报(xu
13、bo)2012,34:310第十九页，共四十四页。病例病例(bngl)2-续续n最终诊治最终诊治q门诊确诊为：门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。致。q虽然药敏报告虽然药敏报告(bogo)左氧氟沙星耐药，但因门诊口服左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星度，方案为左氧氟沙星0.5 g qd;配伍磷霉素配伍磷霉素1 g tid;疗程疗程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查尿常规正常。复查3 次清洁中段尿培
14、养，未发现致次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察病菌。停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。个月，未再复发，临床治愈。周炯等。中国医学科学院学报(xubo)2012,34:310第二十页，共四十四页。病例病例(bngl)2-续续n本例患者诊断本例患者诊断(zhndun)明确，为明确，为RUTI，13 年前膀胱癌手术史，年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作本次可能因医疗操作(膀胱镜检查膀胱镜检查)引起引起n其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药n因
15、疗程不足，致患者多次再发。因疗程不足，致患者多次再发。n此外，患者肾脏此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2 周为周为主，也是其发展为主，也是其发展为RUTI 的重要因素。的重要因素。第二十一页，共四十四页。反复(fnf)发作性尿路感染的治疗nRUTI 的治疗(zhlio)包括急性发作时治疗(zhlio)、长期预防及(女性)性生活后预防。n大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌n急性发作的治疗方案为:大肠杆菌对复方新诺明总
16、体耐药率小于20%的，应作为首选;磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类。其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。第二十二页，共四十四页。反复发作(fzu)性尿路感染的预防预防：预防：n适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全年再发次或全年再发3 次，及次，及5 岁以下儿童岁以下儿童(r tng)存在膀胱、输尿管存在膀胱、输尿管3 4 度反流者度反流者n用药方案为复方新诺明用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星睡前服、环丙沙星125 mg 睡睡前服、头孢克洛前服、头孢克洛250 mg 睡前服等睡前服等。疗程。疗程6-12个月。个月。n与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。明或呋喃妥因等抗菌药物预防。n绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发减少复发第二十三页，共四十四页。反复(fnf)发作性尿路感染的细
