1、胆管癌行PTCD术的护理(hl)病例讨论,迁安市中医医院外三科(sn k)2017.6.21,第一页，共二十二页。,讨论(toln)的目的,1.提高(t go)对疾病的认识，减少各种并发症的发生2.提高护理人员业务水平和护理质量,第二页，共二十二页。,病例(bngl)介绍,一般资料35床陆凤英，女，71岁，汉族，已婚，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史现病史患者缘于半月前无明显诱因出现腹泻腹泻，周身皮肤黄染伴皮肤瘙痒，小便浓茶色，大便颜色发白，5.17日于我院门诊就诊，查CT示：肝内胆管扩张；胆囊壁欠光滑。化验示：铁蛋白1784ng/买了
2、；癌胚抗原13.85ng/ml；糖类(tn li)抗原179.8U/ml，回家口服药物治疗症状无缓解，于5.20日以梗阻性黄疸收入院。查T36.5 P84次/分 R20次/分 BP140/90mmHg，面色晦暗，周身皮肤黏膜黄染。丙氨酸转移酶(ALT)206U/L 天冬氨酸转移酶(AST)194U/L 碱性磷酸酶(ALP)644U/L 谷氨酰转肽酶(GGT)398U/L总胆红素TBIL224.4umol/l直接胆红素（DBIL）185umol/L白蛋白33.6g/L 血凝轻度异常 5.22磁共振水成像回报：肝门部胆管癌可能。治疗经过患者于5.28日10:20去手术室在局麻下行经皮经肝胆道穿刺内
3、外引流术,留置胆道内外引流管。术后予一级护理、半流食、心电监测、氧气吸入补液对症治疗，5.29停一级护理、心电监测、氧气吸入。,第三页，共二十二页。,胆管癌,定义：指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤病因：目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌发病中起一定作用。1.胆结石和胆道感染 2.华支睾吸虫 3.胆管囊性扩张症 4.原发性硬化性胆管炎 5.致癌剂分类：按部位分为肝内和肝外胆管癌临床表现：肝内胆管癌 早期无明显症状，一般有腹部不适、乏力、恶心、发热就诊时多为晚期，黄疸较少见。肝外胆管癌 90%-98%可出现黄疸，大多数是无痛行持续性黄疸，大便灰白，尿色深黄，伴皮肤瘙痒和体重减轻，有
4、时伴发热、乏力、恶心。治疗 手术治疗 手术根治(gnzh)切除是胆管癌获得长期生存的唯一机会，可切除病例以手术切除为主。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术。姑息治疗 胆肠内引流、PTCD、胆道支架 预后 胆管癌恶性程度高，预后差，手术患者五年生存率20%-43%非手术患者往往在1年内死亡,第四页，共二十二页。,PTCD是什么(shn me)？,PTCD是percutaneous transhepaitc cholangial drainage的缩写，中文名：经皮肝穿刺胆道引流。主要是指在X线或B超引导下，利用特制穿刺针，经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用、
5、用于胆道梗阻的减黄治疗。PTCD是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将梗阻的胆汁从该管内引流至体外，从而达到减轻黄疸的目的(md)。虽然只是一种姑息性的治疗方式，但仍能明显减轻甚至消退黄疸，改善肝功能，延长患者生命，为放化疗提供一个良好的基础。优点:1.B超和（或）X线定位，穿刺成功率高，创伤小，患者易接受；2.安全性大，退黄效果明显而迅速；3.适应范围广；4.高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的 优势。,第五页，共二十二页。,1.1 适应症,1.晚期肿瘤(zhngli)引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆
6、道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,第六页，共二十二页。,1.2 禁忌症,1.对碘过敏者2.凝血机制障碍 3.严重心、肝、肾功能衰竭和大量腹水者 4.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔不能引流整个胆管系统(xtng)者 返回,第七页，共二十二页。,PTCD引流(ynli)方式,胆道外引流：1.梗阻(gngz)严重不能通过狭窄段 2.胆汁全部引出体外,内外联合引流：导管通过狭窄段，胆汁(dnzh)部分流出体外，部分引入十二指肠,内引
7、流:又称内涵管引流，将支架置入狭窄部位进行内引流，避免胆汁丢失。,第八页，共二十二页。,术前主要护理问题(wnt)及护理措施,1.疼痛：予肿瘤侵犯神经有关 护理措施：教会病人转移注意力方法，必要时遵医嘱予止痛剂。2.恐惧与焦虑：与心理压力大、环境不适应、病情预后不清有关 护理措施：主动交谈沟通，了解病人及家属对手术的心理反应，采用不同方式进行心理护理。给予解释，说明手术的重要性及必要性，介绍科室的治疗(zhlio)成功的例子，让患者之间互相交谈，了解治疗(zhlio)效果，在心理上有安全感和树立治疗(zhlio)的信心，消除患者思想顾虑，使其配合治疗。3.皮肤完整性受损：与梗阻性黄疸引起胆色素
8、沉着刺激皮肤有关 护理措施：1.保持床单元及衣裤清洁，室内温湿度适宜 2.协助修剪指甲，向病人宣教勿搔抓皮肤，可用温水擦浴，减轻瘙痒。4.相关知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关 护理措施：讲解相关疾病知识以及各项检查操作的目的。,第九页，共二十二页。,术后护理(hl)问题及护理(hl)措施,1.潜在并发症：感染、出血、胆漏等 护理措施：严密监测患者生命体征及神智、尿量情况，发现异常情况立即通知医生(yshng)给予对症处理。2.疼痛：与手术创伤有关 护理措施：予心理安慰，分散注意力，必要时使用镇痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。3.知识缺乏 护理措施：一般护理 术后嘱患者保持情绪平稳，平卧2
9、4 h，以斜坡位为宜，严禁下床活动。持续心电、血压、血氧饱和度监测，监测患者的体温，密切观察患者有无剑突下疼痛，闷胀不适等症状，遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。饮食护理 由于术中留置了外引流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜，忌粗糙、刺激性食物，同时根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白，高热量，低脂肪，维生素丰富和易消化饮食引流管的护理 术后保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血，渗液。随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好，引流袋与引流管是否衔接紧密，保持引流管通畅。注意观察患者的体位是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管，以免脱出;引流管勿扭曲及打折。每日详细记录2
10、4 h胆汁引流量，准确记录引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力咳嗽，避免引流管脱出。每日更换引流袋，更换时严格注意无菌操作，防止引流管入口处感染每日用碘伏消毒，每日更换敷料，如有渗出，及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置(引流袋始终低于肝脏平面20 cm)，防止胆汁反流造成逆行感染。,第十页，共二十二页。,讨论(toln)问题,1.PTCD术后并发症的观察与处理2.胆管癌的饮食指导(zhdo)3.维生素K1的的作用,第十一页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.1 胆漏、胆汁性腹膜炎：由于(yuy)PTCD管的滑脱，同
11、一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。,处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流(ynli)。如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流。,第十二页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.2腹腔内出血(ch xi)、肝损伤：由于存在出血(ch xi)倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。,处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后
12、，在肝脏(gnzng)出血处作缝扎止血。,第十三页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.3胆道出血：由于反复多次穿刺(chunc)，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。,处理：一般置管当天可有少量血性胆汁(dnzh)，无需特殊处理。如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。,第十四页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁(dnzh)中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。,处理：早期给予输液
13、抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞(zs)且病情严重，应创造条件积极手术引流。,第十五页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥(b tu)或意外牵拉折迭。,处理：一旦诊断，给予(jy)拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。,第十六页，共二十二页。,4 PTCD术后的并发症观察(gunch),4.6 气胸：由于穿刺位置(wi zhi)过高，穿刺针直接进入胸腔。,处理：应立即拔除(bch)穿刺管，维持气道的通畅。必要
14、时可给予胸腔闭式减压引流。,第十七页，共二十二页。,5 PTCD的健康(jinkng)宣教,1 教会患者妥善固定PTCD引流管。2 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性3 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊4 出院后每15天门诊复查1次。5 每周更换2次引流袋。6 保持(boch)引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。7 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊,第十八页，共二十二页。,饮食(ynsh)指导,胆管癌的发病与饮食结构与方式有一定的关系，因此，合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。由于胆汁排泄障碍，消化和吸收受到
15、影响，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故临床上常见纳呆、食少、食后腹胀、恶心等症状。所以应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，有黄疸出现时应禁食油腻饮食，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快.【宜】(1)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿(xingchn)、
16、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。(2)宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。(3)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜(4)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。【忌】(1)忌动物脂肪及油腻食物。(2)忌暴饮暴食、饮食过饱。(3)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物(5)忌坚硬、粘滞不易消化食物食疗方(1)萝卜茭白粥：萝卜茭白各 30 克，切丝，加大米 100 克，煮粥食用(2)薏苡仁粥：薏苡仁 50 克，大米 100-150 克，加水煮粥食用,第十九页，共二十二页。,维生素K1 注射液:10mg/ml。药品性状本品为黄色至橙黄色透明粘稠的液体。无臭或几乎无臭;遇光易分解。本品在氯仿、乙醚或植物油中易溶，在乙醇中略溶，在水中不溶适应症状适应症状本品为肝内合成凝血酶原的必需物质，当缺乏时可造成凝血障碍。当血液中凝血酶原缺乏时，血液的凝固就会出现迟缓，这时，补充适量的维生素K1可促使肝脏合成凝血酶原，起到止血的作用。维生素K1作为医药
