1、胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液（积液（pleural effusion,MPE）北京协和医院呼吸北京协和医院呼吸(hx)(hx)内科内科 张张 力力第一页，共六十页。什么什么(shn me)(shn me)叫胸腔积液？叫胸腔积液？n n任何原因导致胸膜腔内出现任何原因导致胸膜腔内出现(chxin)(chxin)过多过多的液体称胸腔积液。的液体称胸腔积液。第二页，共六十页。按照胸腔按照胸腔(xingqing)(xingqing)积液的特点分类积液的特点分类n n漏出液漏出液n n渗出液（浆液性或血性）渗出液（浆液性或血性）n n脓胸脓胸(nn xin)(nn xin)n n
2、血胸血胸n n乳糜胸乳糜胸 第三页，共六十页。按照病因分类按照病因分类(fn li)(fn li)可以有可以有 n n感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)：胸膜炎（结核病、各类感：胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症染）、膈下炎症 肺结核、各类肺感染肺结核、各类肺感染 肺肺结核结核n n循环系统疾患、上腔静脉受阻、充血性心力循环系统疾患、上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎衰竭、缩窄性心包炎n n肿瘤：恶性肿瘤、胸膜间皮瘤肿瘤：恶性肿瘤、胸膜间皮瘤第四页，共六十页。n n肺梗死肺梗死n n血管瘤破裂、肺梗死血管瘤破裂、肺梗死 胸导管受阻胸导管受阻 n n低
3、蛋白血症低蛋白血症 肾病综合征、肝硬化肾病综合征、肝硬化n n其他疾患其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿、药物过腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏敏(gumn)(gumn)(gumn)(gumn)、放射反应、放射反应、风湿热、系统性红斑风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病破裂、丝虫病 第五页，共六十页。胸水的发生胸水的发生(fshng)(fshng)机制机制n n健康人的胸膜健康人的胸膜(x
4、ingm)(xingm)腔壁层与脏层胸膜腔壁层与脏层胸膜(xingm)(xingm)之间存在着约之间存在着约1020m的潜在腔隙，含有的潜在腔隙，含有少量润滑液体少量润滑液体n n过去认为每天有数升胸液循环于胸膜腔。近过去认为每天有数升胸液循环于胸膜腔。近年研究证实，在正常情况下每天仅产生年研究证实，在正常情况下每天仅产生100200ml胸液胸液第六页，共六十页。n n因壁层胸膜的毛细血管床是由体循环的因壁层胸膜的毛细血管床是由体循环的肋间动脉供血，并且壁层胸膜间皮细胞肋间动脉供血，并且壁层胸膜间皮细胞间有无数间有无数212m开放的小孔开放的小孔n n胸液不断由壁层胸膜滤出进入胸膜腔，胸液不断
5、由壁层胸膜滤出进入胸膜腔，而又不断被壁层胸膜重吸收进入血循环而又不断被壁层胸膜重吸收进入血循环n n脏层胸膜不参与脏层胸膜不参与(cny)(cny)胸液的形成与吸收胸液的形成与吸收第七页，共六十页。胸水形成胸水形成(xngchng)(xngchng)的主要原因的主要原因:n n胸内淋巴系统引流障碍胸内淋巴系统引流障碍 壁层胸膜壁层胸膜(xingm)(xingm)小孔被肿瘤阻塞小孔被肿瘤阻塞纵隔淋巴结转移，其淋巴引流受阻纵隔淋巴结转移，其淋巴引流受阻壁层胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的淋巴管壁层胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的淋巴管受肿瘤侵犯造成栓塞受肿瘤侵犯造成栓塞第八页，共六十页。二、临床表现二、临床表
6、现n n结核性胸膜炎多见于青年人，常伴结核中毒结核性胸膜炎多见于青年人，常伴结核中毒症状症状n n肺癌所致胸膜转移肺癌所致胸膜转移(zhuny)(zhuny)，多发生于中年以，多发生于中年以上患者，其他症状不典型上患者，其他症状不典型n n炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。n n漏出液，心力衰竭所致伴有心衰的症状或低漏出液，心力衰竭所致伴有心衰的症状或低蛋白的表现蛋白的表现第九页，共六十页。n n反应性胸膜炎，肝脓肿所伴右侧胸腔积液反应性胸膜炎，肝脓肿所伴右侧胸腔积液 n n渐感胸闷：积液量少于渐感胸闷：积液量少于0.3L时症状多不明显，时症状多不明显
7、，若超过若超过0.5L。n n局部叩击呈浊音，呼吸局部叩击呈浊音，呼吸(hx)(hx)的声音减低。积的声音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸(hx)(hx)摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸(hx)(hx)困难亦困难亦渐加剧；渐加剧；n n大量积液时纵膈脏器受压，心慌及呼吸困难大量积液时纵膈脏器受压，心慌及呼吸困难更加明显。更加明显。第十页，共六十页。胸水检查胸水检查(jinch)(jinch)n n胸水外观n n漏出液透明清亮漏出液透明清亮(qngling)(qngling)，静置不凝固，比重低，静置不凝固，比重低1.0161.
8、018n n脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味n n血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样n n乳状胸液为乳糜胸乳状胸液为乳糜胸n n若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能n n黑色胸液可能为曲菌感染。黑色胸液可能为曲菌感染。第十一页，共六十页。胸水中的细胞胸水中的细胞(xbo)(xbo)n n正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，n n胸膜炎症时，胸液中可见细胞数常少于胸膜炎症时，胸液中可见细胞数常少于10010100106/6/6/6/L,L,以淋巴细胞与间皮细
9、胞为主。渗出液的白细胞常超以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过过50010500106 6 6 6/L/L/L/L。n n脓胸脓胸(nn xin)(nn xin)(nn xin)(nn xin)时白细胞多达时白细胞多达1000101000106 6 6 6/L/L/L/L以上。中性粒以上。中性粒以上。中性粒以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；细胞增多时提示为急性炎症；细胞增多时提示为急性炎症；细胞增多时提示为急性炎症；n n淋巴细胞为主则多为结核性或癌性；淋巴细胞为主则多为结核性或癌性；n n寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。n
10、 n胸液中红细胞超过胸液中红细胞超过胸液中红细胞超过胸液中红细胞超过5105105105109 9 9 9/L/L时，可呈淡红色，多由恶时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。性肿瘤或结核所致。第十二页，共六十页。胸水中的细胞胸水中的细胞(xbo)(xbo)n n胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100109 9/L/L时应考虑时应考虑(kol)(kol)创伤、肿瘤或肺创伤、肿瘤或肺梗死。梗死。n n恶性胸液中约有恶性胸液中约有6060可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不可提高检出率。胸液中恶性
11、肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。肿瘤细胞。n n非结核性胸液中间皮细胞超过非结核性胸液中间皮细胞超过5 5，结核性胸液中常低，结核性胸液中常低于于1 1。n n系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达可达1 1：160160以上，且易找到狼疮细胞。以上，且易找到狼疮细胞。第十三页，共六十页。胸水的胸水的pHn n结核性胸液结核性胸液p
12、HpH常常7.307.30；n npH7.00pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液腔积液。n n急急性性性性(j(j(j(j x x x x ngngngng)胰腺炎所致胸液的胰腺炎所致胸液的pH7.30pH7.30；n n若若pH7.40pH7.40，应考虑恶性胸液，应考虑恶性胸液。第十四页，共六十页。病原体病原体n n胸液涂片查找细胸液涂片查找细菌菌菌菌(x(x(x(x jnjnjnjn)及培养，有助于及培养，有助于病原诊病原诊断断n n结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅养，阳性率仅2020，n n巧克力色
13、脓液应镜检阿米巴滋养巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体体第十五页，共六十页。蛋白质蛋白质n n渗出液的蛋白(dnbi)(dnbi)含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白(dnbi)(dnbi)含量30g/L时，胸液比重约为1.018（每加减蛋白(dnbi)(dnbi)1g，使比重增减0.003）n n漏出液蛋白含量较低（4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时n n“乳糜样乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇或胆固醇性胸液（胆固醇2.59mmol/L2.59mmol/L），），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈
14、旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。n n胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。第十七页，共六十页。葡萄糖葡萄糖n n正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近(xin jn)(xin jn)，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴
15、别胸腔积液的病因。于鉴别胸腔积液的病因。n n漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；n n而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可中葡萄糖含量可3.35mmol/L 500U/LLDH 500U/L常提示为常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。n n胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于
16、血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。n n腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADAADA可高于可高于100U/L100U/L（一般不超过（一般不超过45U/L45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。第十九页，共六十页。免疫学检查免疫学检查(jinch)(jinch)n n随着细胞生物物(shngw(shngw)学与分子生物物(shngw(shngw)学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物物(shngw(shngw)治疗中起一定作用。第二十页，共六十页。n n结核性与恶性胸腔结核性与恶性胸腔结核性与恶性胸腔结核性与恶性胸腔(xingqing)(xingqing)(x
