1、咯血的诊断与处理咯血的诊断与处理程文星第一页，共六十七页。咯血咯血hemoptysishemoptysis指喉及喉以下呼吸道任何部位指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口咯出。的出血，经口咯出。喉喉定 义第二页，共六十七页。1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部2.2.呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别第三页，共六十七页。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。需要与呕血进行鉴别。第四页，共六十七页。呕血是指上
2、消化道出血经口腔呕出，出呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠等。血部位多见于食管、胃及十二指肠等。对于咯血与呕血可根据病史、对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别体征及其他检查方法进行鉴别第五页，共六十七页。第六页，共六十七页。血管起源肺部的血液来源于两条独立的血肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95的肺组的肺组织血供织血供支气管动脉支气管动脉来源于主动脉，高压力系统来源于主动脉，高压力系统供给约供给约5的肺组织血供的肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织第七页，
3、共六十七页。支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动脉较少起源于肋间动脉为气道、淋巴系统、脏层胸膜、局部纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因第八页，共六十七页。支气管循环的血流量通常占整个心输出量支气管循环的血流量通常占整个心输出量的的1 1。在某些病理如在某些病理如TBTB、支扩等情况下，其、支扩等情况下，其血流量可升至血流量可升至4 4；在原发性肺癌可增至；在原发性肺癌可增至7 7。第九页，共六十七页。临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管动脉。以上来自支气管动脉。肺循环一般很少引起咯血，除非
4、在结核空肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等洞、坏死性的肺栓塞等第十页，共六十七页。【病因与发生机制】咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。肺部疾病支气管疾病心血管疾病其他第十一页，共六十七页。各种原因在咯血中所占的比重国外国外456例患者的病因分布：例患者的病因分布：1结核：结核：442012支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：431973肺癌：肺癌：7324其他：其他：526 (Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438第十二页，共六十七页。国内国内917例患者的病因分布：例患者的病因分布：1支气管、肺部炎症：支气
5、管、肺部炎症：44.1%2肺癌：肺癌：34.6%3肺结核：肺结核：8.2%4支扩：支扩：4.4%第十三页，共六十七页。国内另一组国内另一组5488例患者病因分布例患者病因分布(1)恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：肺结核：5.8%(4)支气管扩张：支气管扩张：4.3%第十四页，共六十七页。在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支气管扩张：支气管扩张：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520第十五页，共六十七页。诊断与评估出血量出血量最初最初24小时内咯血超过小时内咯血超过3050ml的病的病人死亡的风险明显增加，应该予
6、以收人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估入院进一步评估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8第十六页，共六十七页。1 1支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 支气管肺癌支气管肺癌病因与发病机制病因与发病机制第十七页，共六十七页。第十八页，共六十七页。损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透病灶处毛细血管通透性增高性增高黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 发发 病病 机机 制制第十九页，共六十七页。我国我国最常见最常见的咯血原因的咯血原因 ：肺结核肺结核发病机制：发病机制：小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出小量
7、咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出中量咯血：小血管管壁破溃中量咯血：小血管管壁破溃大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂 2 2肺部疾病：肺部疾病：第二十页，共六十七页。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病增高，血液渗出，导
8、致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，那么造成中等量咯血；变累及小血管使管壁破溃，那么造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，那发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，那么造成大量咯血，甚至危及生命。么造成大量咯血，甚至危及生命。第二十一页，共六十七页。肺 炎第二十二页，共六十七页。多见二尖瓣狭窄，其次先心多见二尖瓣狭窄，其次先心病致肺动脉高压或原发性高病致肺动脉高压或原发性高血压血压发病机制：发病机制：(1)(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血
9、管破裂(2)(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 3 3心血管疾病：心血管疾病：第二十三页，共六十七页。血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 4 4.其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等第二十四页，共六十七页。【临床表现】1、年龄2、咯血量3、颜色和性状第二十五页，共六十七页。1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年以上)者，应高度注意支气管肺癌的可能性儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血
10、黄素沉着症的可能。第二十六页，共六十七页。2.咯血量小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内以内中等量咯血：每日中等量咯血：每日100300ml大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量300500ml以上以上 或一次咯血量或一次咯血量100ml大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。
11、血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。第二十七页，共六十七页。3.颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺堵塞粘稠暗红色：肺堵塞第二十八页，共六十七页。4.伴伴 随随 症症 状状 咯血伴：咯血伴：1、发热见于肺炎、肺结核、肺、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、
12、肺癌核、肺堵塞、肺癌3、呛咳见于支气管肺癌，支原、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺堵塞性肺炎、肺堵塞7、杵状指、杵状指 见于支气管扩张，肺脓见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。肿，肺癌等。第二十九页，共六十七页。联想青少年咯血？青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃
13、蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？第三十页，共六十七页。【问诊要点问诊要点】1、确定是否咯血2、发病年龄及咯血性状3、伴随病症4、个人史第三十一页，共六十七页。检查检查3.支气管镜检查 2.影像学检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。第三十二页，共六十七页。治治 疗疗 咯血急诊治疗的目的是：咯血急诊治疗的目的是：防止气道阻塞、窒息；防止气道阻塞、窒息；止血；止血；维持患者的生命体征。维持患者的生命体征。第三十三页，共六十七页。一般疗法一般疗法1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，
14、应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。第三十四页，共六十七页。大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理 1、保证气道开放 2、及时实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正根底凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素第三十五页，共六十七页。咯血的急诊处理原那么根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制大局部死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致第三十六页，共六十七页。咯血的急诊处理必要的检查患侧卧位：
15、活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必需吸氧：使血氧饱和度在95以上严密的监护必要的镇静、镇咳第三十七页，共六十七页。咯血的急诊处理纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板；气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，防止气道堵塞；循环支持：对低血容量患者应积极抗休克治疗。第三十八页，共六十七页。脑垂体后叶素垂体后叶素有“内科止血钳之称，无禁忌症应首先使用6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注10-15分钟注完，而后20u加5%葡萄糖
16、水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜。禁忌症：3级以上高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。第三十九页，共六十七页。4040酚妥拉明510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日1次，多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的根底上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反响为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为平安第四十页，共六十七页。普鲁卡因扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力将低肺血容量。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg参加5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5
