1、分化型甲状腺癌的诊治(zhnzh)规范,第一页，共五十九页。,一、诊断：（一）临床诊断：1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移(zhuny)：3.远处转移:肺、骨,第二页，共五十九页。,（(二）核医学诊断：1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位 甲状腺及甲状腺癌转移(zhuny)灶的诊断和寻找。2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。,第三页，共五十九页。,（三）甲状腺的影像学诊断：1.B超和彩色多普勒超声检查(jinch)：（1）钙化（2）血供（3）形态（4）区域淋巴结肿大,第四页，共五十九页。,2.CT：(1)乳头状癌常见钙化（2）邻近(ln jn)情况：气管、食管、颈内
2、静脉及颈前肌群64排CT三位成像.,（三）甲状腺的影像学诊断(zhndun)：,第五页，共五十九页。,（四）、TNM分期(fn q)2002 AJCC联合分期：1 1、TNM定义：T：原发肿瘤：TX TO T1：2cm T24cm T3:4cm T4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外 N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结 NX N0 N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。,第六页，共五十九页。,2.分期(fn q)标准：,第七页，共五十九页。,三外科(wik)治疗：,(一)工期和期分化型甲状腺癌的外科治疗
3、(zhlio)原则 1原发病灶的外科治疗原则 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？,第八页，共五十九页。,甲状腺全切治疗(zhlio)甲状腺癌有效？！,安全(nqun)？！,第九页，共五十九页。,A、全切除术式的价值和意义(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留(cnli)2g：94，大部分残留(cnli)：68 全甲状腺切除患者：299mCi，次全甲状腺切除患者：75100mCi(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺癌复发和或转移。TG-前提？甲状腺全切除。,第十页，共五十九页。,(3)改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。死亡率从5降
4、低到2。(4)降低所有患者的复发率:：4(5)降低肺转移的危险性甲状腺部分(b fen)切除：11。甲状腺次全切除加放射性碘：5 甲状腺全切除加放射性碘：1.3,第十一页，共五十九页。,(6)可一次性解决多灶性肿瘤：40一50是多灶性。1/3(7)退行分化：部分DTC日后(rhu)可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。,第十二页，共五十九页。,B、反对(fndu)全甲状腺切除术的主要观点,a、文献报告，一叶(y y)腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于5。b、多中心性癌灶存在的可能高达4070，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义 c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在
5、争议。,第十三页，共五十九页。,d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤(zhngli)标记物，在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是否有用尚无定论。e、Shaha报告:对于直径3cm的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。f、对于癌结节直径小于10cm的微小癌病例，往往可以不再补做手术,第十四页，共五十九页。,C全切除手术的安全性 1、传统(chuntng)观点：甲状腺血管处理一直是以保护神经(特别是喉返神经)为中心，并遵循“上近下远”原则操作,第十五页，共五十九页。,2、现代观点：精细化被膜解剖法（1）指导思想：以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让
6、喉返神经。（2）操作原则：上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出(jnch)腺体细小血管属支。,第十六页，共五十九页。,操作步骤 1）体位，切口：2）一般操作：分离环甲间隙，分别(fnbi)结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。,第十七页，共五十九页。,3）精细化被膜解剖过程：向下牵上极分离结扎血管(xugun)，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管(xugun)分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上
7、方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断Berry韧带。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。,第十八页，共五十九页。,（3)并发症发生率 喉返、喉上神经(shnjng)损伤：0.1%11%永久性低血钙:0.8%25%,第十九页，共五十九页。,我院结果(ji gu)：,2003年6月:55例 1、暂时性低血钙：21%：完成性全切 完成性全切+颈清，全切+颈清。1.33,3-7天恢复。2、永久性低血钙:0 3、喉返、喉上神经损伤：无 4、其它(qt)损伤：无 成功,第二十页，共五十九页。,3、个体化原则（1）：患者病期 及危险度 AJCC分期：（2）：手术(shush)者的经验和技术水
8、平：并发症发生率？手术切除范围的大小,第二十一页，共五十九页。,2甲状腺滤泡状癌的处理(chl)原则,对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除(qich)或近全甲状腺切除(qich)术理由是这种肿瘤更具有侵犯性。,第二十二页，共五十九页。,3工期和期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗(zhlio)原则,（1）临床证实颈部区域淋巴结转移(zhuny)：改良式颈淋巴结清扫：2、3、4、5、6 组淋巴结 6 组淋巴结预防性区域淋巴结清扫？,第二十三页，共五十九页。,预防性区域淋巴结清扫？原因：1、淋巴结转移：高 70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感(mngn)预防性中央区
9、域淋巴结清扫：6组淋巴结 前哨淋巴结,第二十四页，共五十九页。,（二）、期和lV期分化(fnhu)型甲状腺癌的外科治疗原则,1期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 如对期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实(zhngsh)有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。,第二十五页，共五十九页。,2癌侵犯(qnfn)气管的手术治疗,癌肿侵犯气管壁(un b)是少见的，因为气管软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障 DTC侵犯食管的比例为510。根据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：侵犯气管外膜，
10、侵犯气管软骨和侵入到气管内。,第二十六页，共五十九页。,(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治(gnzh)的效果。(2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。,第二十七页，共五十九页。,(3)气管和喉严重受累，可行(kxng)全喉切除术，术后可用人工喉。(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。,第二十八页，共五十九页。,3癌侵犯食管的外科治疗 癌肿如侵犯食管，常使癌组织(zzh)浸润
11、食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。,第二十九页，共五十九页。,4癌侵犯血管(xugun)的外科治疗,癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用(ciyng)颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。,第三十页，共五十九页。,5期分化(fnhu)型甲状腺癌的外科治疗原则,目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有
12、甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶(bngzo)也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。,第三十一页，共五十九页。,三、预后评估(pn)系统：,1、AMES评估体系 低位组：所有男性40岁，女性50岁，临床见转移 所有男性40岁，女性50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径5cm，无转移。高位组：所有临床已有远处(yun ch)转移 临床无远处转移，但男性40岁，女性50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径5cm。,第三十二页，共五十九页。,2.ES评估:（age,tumor,grade,exfent,size）
13、A：4则为高位组,第三十三页，共五十九页。,3、MACJS评价体系(tx)（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size）为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1（年龄8 20年死亡率：76%,第三十四页，共五十九页。,四、核素碘治疗(zhlio),(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1消融(xiorng)疗法 消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服
14、用核素碘及其他准备。:,第三十五页，共五十九页。,融疗法的意义：甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达1025，甚至80。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多(zhngdu)的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。,第三十六页，共五十九页。,(1)指征、期DTC。术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者。当发现远处转移，而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备
15、。(2)消融时机 通常以术后23周最为恰当。因在甲状腺近全切除后23周，TSH才增高达30AUm1，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳。若TSH过高，：50gUm1时，反而抑制(yzh)核素碘的吸收。(3)消融剂量 消融成功的指标为：48小时摄碘量1；消融后甲状腺扫描不显影。,第三十七页，共五十九页。,2不能切除的原发灶、残留灶、复发或远处(yun ch)转移灶的核素碘治疗,核素碘治疗对复发、残留(cnli)及转移灶的疗效明显，尤其是有约70的甲状腺滤泡状癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。,
16、第三十八页，共五十九页。,可能影响DTC的摄碘率的因素有：年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。甲状腺全切除(qich)后，伴有轻度甲状腺功能减退者的转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。甲状腺残留量。血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中3050JUm1为最佳，50JUml时反而与摄碘率成反比。治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。,第三十九页，共五十九页。,(二)分化(fnhu)型甲状腺癌的核素碘综合治疗,1核素碘消融联合TSH抑制疗法 Mazzaferri等认为，确诊时年龄40岁，肿瘤15cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少(jinsho)复发率。2核素碘联合放射治疗 主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，联合放射治疗可提高长年生存率。,第四十页，共五十九页。,五、分化(fnhu)型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法,(一)TSH抑制疗法的机制 Dunhill(1937年)首
