1、急危重症简单(jindn)的识别与处理,第一页，共七十一页。,2,一、急危重症的常见(chn jin)范畴,第二页，共七十一页。,3,急危重症通常指病人的脏器(zn q)功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第三页，共七十一页。,1、“六衰”,（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括(boku)急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,第四页，共七十一页。,5,（3）脑功能衰竭
2、(shuiji)：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第五页，共七十一页。,6,（4）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括(boku)急性肝坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,第六页，共七十一页。,（6）DIC（弥散(msn)性血管内凝血）DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。,第七页，共七十一页。,8,2、各种(zhn)休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终(zu zhn)共同表现为有效血容量减
3、少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,第八页，共七十一页。,分类(fn li)按血流动力学变化分,低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血
4、管扩张）心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉(jngmi)：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤,第九页，共七十一页。,10,3、有生命危险的急危重症五种表现(bioxin),A.窒息及呼吸困难（常见胸部(xin b)穿透伤、气胸或上R梗阻）B.大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：心悸 或者 C2：昏迷D.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过4 6分钟）,第十页，共七十一页。,4、最主要的危重(wi zhng)疾病,（1）心肺
5、(xn fi)骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常,第十一页，共七十一页。,二、急危重症的病情(bngqng)判断,第十二页，共七十一页。,血 压 BPblood pressure,生命(shngmng)八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第十三页，共七十一页。,1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热 低于 35称为低体温。2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律(xn l)整齐、清晰有力，未闻及杂音。,第十四页，共七十一页。,3、呼吸（
6、R）：正常 16 20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值(shz)，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,第十五页，共七十一页。,皮肤(p f)粘膜skin&membrane,生命(shngmng)八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,第十六页，共七十一页。,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分
7、9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种(zhn)急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,第十七页，共七十一页。,6、瞳孔（A）：正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小(y xio)为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于400ml/24h称为尿少、小于100ml/24h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,第十八页，共七十一页。,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿
8、冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能(knng)为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,第十九页，共七十一页。,1、如何(rh)评估？,第二十页，共七十一页。,（1）病情快速(kui s)评估,呼吸 血压 脉搏 意识 A 极危重生命体征三项异常(ychng)B 危重生命体征二项异常 C 潜危生命体征一项异常 D 普通生命体征正常的病人,将病人(bngrn)分为ABCD类,第二十一页，共七十一页。,针对前三类病人制定(zhdng)三原则,A类病人(bngrn)：先救命后治病 抢救措施简单有效：如室颤
9、：胺碘酮CPR电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B类病人：边诊断边治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,第二十二页，共七十一页。,2、如何(rh)关注？ABCDE法,A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环(xnhun)（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）,第二十三页，共七十一页。,、气道评估(pn),氧是生命之源气道是氧气进入(jnr)的门户,第二十四页，共七十一页。,最危急(wij)是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头(hutu)，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,第二十五页，共七十
10、一页。,气道梗阻(gngz)的体征,打鼾 辅助(fzh)呼吸肌运动喘鸣 胸廓反常运动吸气性呼吸困难 发绀谵妄（低氧）三凹征,第二十六页，共七十一页。,B、呼吸(hx)评估,（1）呼吸频率(pnl)（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2,第二十七页，共七十一页。,呼吸困难(h x kn nn),第二十八页，共七十一页。,概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力(yng l)，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,（1）概念(ginin),第二十九页，共七
11、十一页。,（2）主要(zhyo)临床表现,呼吸(hx)费力、端坐呼吸(hx)、呼吸(hx)频率增加、辅助呼吸(hx)肌参与呼吸(hx)动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。,第三十页，共七十一页。,（3）体会(thu)要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包(xnbo)积液、神经肌肉病其他,第三十一页，共七十一页。,（4）呼吸困
12、难(h x kn nn)的诊治要点,最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头(hutu)，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,第三十二页，共七十一页。,呼吸困难(h x kn nn)的诊治要点,肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人(bngrn)自感憋气，无呼吸急促。,第三十三页，共七十一页。,危重(wi zhng)指征,危重
13、表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩(sng jin)，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,第三十四页，共七十一页。,氧饱和度,吸氧下：SaO295%9095%缺氧(qu yn)90%危重,第三十五页，共七十一页。,、循环(xnhun)评估,（1）血压（2）心率、心律（3）毛细血管(mo x xu un)再充盈（3）末梢温度（4）末梢颜色（5）尿量,第三十六页，共七十一页。,（1）血压(xuy
14、),影响血压的因素：五个方面、心排量、循环血容量、周围血管张力(zhngl)、血管壁弹性、血液粘滞度,第三十七页，共七十一页。,休克(xik)、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。,第三十八页，共七十一页。,（2）血压(xuy)变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经(mzu-shng jng)反射突然升高：脑疝等,第三十九页，共七十一页。,（3）心率(xn l),正常成人心率60100次/分钟。危重病人心率100次分钟，说明心脏还有代偿功能(gngnng)。HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。,第四十页，共七十一页。,（3）心律(xn l),危险心律失常的评
15、估与急救(jji)：、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的ECG表现、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法,第四十一页，共七十一页。,危险(wixin)心律失常,心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理(shngl)：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,第四十二页，共七十一页。,、神经功能障碍(zhng i),（1）瞳孔（2）意识清醒程度(chngd)（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言语应答P（painful response）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应,第四十三页，共七十
16、一页。,（1）瞳孔(tngkng),【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为25mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死(bn s)的征象。,第四十四页，共七十一页。,（2）意识(y sh)障碍,1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷(hnm)（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡,第四十五页，共七十一页。,意识(y sh)障碍的判断,格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应B、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测(jin c)病情变化的依据 c.预测预后,第四十六页，共七十一页。,评分标准,l睁眼(zhn yn)反应：4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应l 语言反应：5、回答正确 4
