1、企 业 自 查 报 告基 本 信 息企业名称企 业 性 质企业地址员 工 人 数安全负责人签字（盖章）安全管理人员数量主要设备名称及数量主要工艺说明主原料名称主要产品自 查 情 况检 查 时 间检查机构检查人员序号检查内容检 查 结 果问 题 描 述“五落实”情况1危化生产、储存企业是否办理安全生产许可证并按规定审验2企业负责人和生产、安全管理人员是否取得安全资格证3是否建立安全生产责任制体系和安全管理网络，安全管理人员是否按法律法规要求配备完善4是否建立健全安全操作规程、设备维护保养制度、设备检修制度、工艺安全管理制度、应急预案、危险作业制度、隐患排查治理制度、事故责任追究制度等各种安全管理
2、制度并严格执行5工艺设备安全设施（安全附件、工艺连锁保护、可燃气体检测、通风设备、紧急泄压、事故泄放池）等是否完好6是否存在重大隐患并纳入整改计划、采取了相应的处置监控措施和应急措施7是否存在直接影响安全生产的重大隐患8是否为员工缴纳工伤保险9是否足额发放劳动保护用品10重大危险源是否进行了危害评估，是否采取了相应的监控措施，建立了有针对性的应急预案;11重大危险源安全设施设备（液位、压力、温度报警和可燃气体泄漏报警）是否齐全，监控责任和措施是否落实到位。11特种作业人员是否经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书；从业人员是否经安全生产教育和培训合格。12生产、储存、使用剧毒化学
3、品的单位，是否对本单位的生产、储存装置每年进行一次安全评价；生产，储存，使用其他危险化学品的单位，是否对本单位的生产、储存装置每三年进行一次安全评价。13消防设施是否完好，并按期保养14是否建立仪表、安全阀、压力容器、特种设备、监测仪表、防雷防静电台帐并按期检验15危化品仓库是否按要求建立危险化学品出入库管理制度、库房安全管理制度、废弃危险化学品处置办法等管理制度并严格执行，16岗位是否建立严格的交接班制度并严格执行17是否建立“反三违”制度，并严格执行，19外来人员进入生产厂区是否进行安全教育培训和管理20防火防爆场所是否严格执行相关安全要求使用防爆设备、工具、劳动防护用品21是否存在新改扩
4、建项目，并严格执行“三同时”要求22生产现场是否按危害、风险配备了相应安全警示标志23生产厂区内外防火间距是否满足规范要求24岗位是否建立完善的操作记录25应急预案是否按规定周期演练并不断改进26是否认真落实节假日干部值班制度27应急求援队伍是否建立，并培训合格28是否采取了事故状态下防止污染扩散措施隐 患 排 查 治 理 情 况分类及整改情况已经整改（个）其中停产整改（个）纳入整改计划（个）一般隐患（个）重大隐患（个）合 计未整改隐患情况说明不足可续页。说明：企业可参照本表结合自身实际另行制定安全检查表（要包括本表内容），2008年9月25日前，县级化工企业将安全生产自查报告报送当地县级安委会办公室，地（州、市）级化工企业将自查报告报送地（州、市）安委会办公室，中央和自治区直属企业报自治区安委会办公室。基本信息中不存在的按实际情况填写。
