1、心肺(xn fi)、脑复苏,第一页，共九十三页。,复苏(f s)的定义,广义：采取一切措施促使生命体征和脏器严重功能障碍趋向恢复的过程。狭义：指心跳、呼吸(hx)停止的抢救。心跳停止诊断标准：深昏迷；瞳孔散大，眼球固定，对光反应消失；无心音，大动脉博动不清；呼吸停止、紫绀明显。（心跳、呼吸、意识）,第二页，共九十三页。,提高心脏骤停复苏的生存率提倡做到“四早”：1、早识别：早期认识危险征兆并进入急救系统；2、早复苏：早期进行初级心肺复苏；3、早除颤：早期除颤（能否(nn fu)在68min内除颤，对神经系统的恢复有着质的飞跃）；4、早高级：早期进行高级心肺复苏。5、系统完善的复苏后治疗。,复苏
2、(f s)的新理念,第三页，共九十三页。,复苏(f s)的原因（一）,1、原发性心源性心跳呼吸骤停：急性心梗 急性心衰 严重心律失常(xn l sh chn)心肌炎 心包填塞等2、原发性肺源性心跳呼吸骤停：急性机械性气道梗阻（如 上吊、掐气道、异物）呼吸道烧伤、溺水、窒息 肺动脉栓塞、急性肺损伤、急性肺水肿 严重肺感染、哮喘等。,第四页，共九十三页。,复苏(f s)的原因（二）,3、继发性心跳呼吸骤停：严重创伤、各种休克、急性中毒、电击伤 严重水电解质酸碱紊乱、迷走神经反射亢进 疾病危象（如高血压、甲亢、重症肌无力）等4、意外与医源性损害：药物高敏或特异体质 医护操作中无法避开的并发症（如大出
3、血、栓子(shun z)脱落、羊水栓塞、反射性心骤停）麻醉意外（如硬膜外麻醉的全脊髓麻醉）医护治疗失误（如用错药包括用药的种类、剂量、途径）等,第五页，共九十三页。,脑复苏(f s)的病理生理基础（一）,在心肺脑复苏中，心肺复苏是基础，脑复苏为目标。因为只有脑皮质复苏才是真正意义上的复苏，才有价值。当前心肺复苏并不太困难，但是脑复苏仍是一个世界性难题。缺血再灌流损伤是在组织低灌流或停顿(tngdn)灌流后使复苏组织受到新的进一步损害。,第六页，共九十三页。,脑复苏的病理生理(shngl)基础（二）,实验(shyn)研究 在脑缺血1530分钟左右，ATP尚可恢复正常，线粒体尚未形成永久性损害，但
4、是缺血再灌流则形成第二次损伤这种循环建立后的第二次打击是造成脑死亡的主因。换句话说，心跳停止时心脑遭受两次打击，首先是缺氧性损害，而后的再灌流损伤是一种严重的氧化性损害，所以整个过程也可看作是一个“缺氧与氧化”的双重损害过程,第七页，共九十三页。,脑复苏(f s)的病理生理基础（三）,缺血-再灌流损伤主要是体内氧自由基生成增多所造成的。自由基产生超氧自由基、过氧化氢、羟基等，它们(t men)能与一切有机化合物起反应，启动自由基链索，损伤脑血管的内皮和脑实质细胞，起着神经细胞毒素的作用。同时，使游离脂肪酸的释放，花生四烯酸增加（继发脑损害），继之，血栓素、白三烯、过氧化酶（有氧自由基特性，神经
5、毒素的作用）增加。,第八页，共九十三页。,脑复苏(f s)的病理生理基础（四）,心脏、呼吸骤停的病理生理变化(binhu)的结果：,缺血缺氧(qu yn),第九页，共九十三页。,心跳、呼吸停止的病理(bngl)结果：,1、严重生理代谢紊乱，代谢性、呼吸性酸中毒，ATP，能量缺乏，网状内皮系统功能，线粒体分解，细胞死亡。2、电解质分布紊乱，H+向细胞内弥散，使细胞内H+，酸中毒，Na+内移，加重细胞内水肿。K+向细胞外弥散，引起高K血症，对心肌有抑制，且细胞外液Na+、Ca+的降低，更加重了这种危害。3、细胞外液容量(rngling)，加上血管通透性，血管内液体外渗组织间隙，使血液浓缩，微循环滞
6、缓，微血栓形成。,第十页，共九十三页。,复苏(f s)的抢救,凭昏迷、大A博动摸不到即应立即复苏抢救！切忌反复听诊或用心电示波判断。任何一位于临床医师在自己的医疗实践中几乎都不可避免地遇到心跳呼吸停止的复苏问题，这是一项必须(bx)牢牢掌握的技术。这样，一旦遇到，便可从容应对，不会惊慌失措，束手无策。,第十一页，共九十三页。,清除病因（治本之举，治源之策）及早复跳（除颤、胸外按压或开胸按压）改善循环（合理补液、应用正性肌力药、解痉扩血管药物）充分供氧（确保PaO275mmHg，SaO295%）协调平衡(pnghng)（搞好三个平衡(pnghng)）保护脏器（肾、肺、肠、心、脑等）预防感染（引发
7、MODS的主要原因)严密监测（全方位、24h),复 苏 要 诀,第十二页，共九十三页。,复苏(f s)程序（一）,采取一切措施保证组织的良好灌注和氧输送及氧摄取。复苏可分三个阶段：基本生命的支持（BLS，Basic life Support，初级心肺复苏）cardical(circulation)循环、胸外按压、复跳、尽量保持颈A压力50100mmHg。air way呼吸道通畅、清除异物(yw)。breathing供氧，口对口人工呼吸。defibrillation电除颤。,第十三页，共九十三页。,现已证明大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤，若给予及时除颤（68min内除颤，尽量(jnling)缩
8、短除颤与心博骤停的间隔），可以恢复有效循环，大部分病人可以长期存活。C、A、B、D的复苏抢救原则至今有效！,第十四页，共九十三页。,ALS和 PLS,高级生命维持(wich)（ALS，advanced life support）包括初级心肺复苏、除颤、给氧、补液、机械通气（维持呼吸稳定）等。除颤中，对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效时立即给予第二次同电量除颤，再无效则给第三次360J的除颤。长期生命支持（PLS，prolonged life support）预防肾衰；-预防感染；脑复苏；-预防MODS,第十五页，共九十三页。,ALS是BLS的继续，利用专门的仪器设备复苏、心电监护，诊治
9、心律失常和转复，维持和恢复个脏器(zn q)功能的正常。,第十六页，共九十三页。,复苏(f s)迟早与成活率关系密切（1）,心跳停止4分6分钟，即可出现神经细胞不可逆的损害，即使用很先进的手段复苏，生存率仅1043%。这是因为脑组织虽然重量仅占体重的2%，但血供占心输出量的15%，耗氧占全身20%25%。脑内能源贮存量很小，脑能量的95%靠有氧糖代谢提供，只有2-6%为无氧代谢来提供。有氧代谢时每克分子丙酮酸产生38克分子ATP，而无氧代谢每克分子丙酮酸仅产生2克分子 ATP，其它(qt)均为乳酸。所以脑神经细胞对缺氧极为敏感极不耐受。,第十七页，共九十三页。,复苏(f s)迟早与成活率关系密
10、切（2）,复苏时，务必使组织灌流维持在正常(zhngchng)2530%以上，即收缩压至少90mmHg、SaO285%以上，这样多数组织细胞和器官均可获得最低水平的能量供给。若组织灌注25%，则细胞膜变性，细胞核破裂，溶酶体大量释放，细胞坏死。,第十八页，共九十三页。,因此CPCR时，必须确立46分钟这个生命时限(shxin)，迅速果断地采取有效地复苏措施。一切措施立足于早，主要思维立足于脑。,第十九页，共九十三页。,“脑复苏(f s)”的重要性,心肺复苏对各大医院来说轻车熟路，技术娴熟，操作规范，成功率较高。但是完全心跳呼吸停止后的真正意义(yy)上的脑复苏成功者寥寥无几、屈指可数。表现在遗
11、留为数不少的植物人状态的或脑死亡病人，给医院、社会、病人家庭造成巨大的甚至于难以承受的经济负担和精神压力。,第二十页，共九十三页。,何谓“植物人”状态植物人状态(简称PVS)就是人体受到某种伤害（中毒、创伤、休克、感染、缺氧、窒息、脏器衰竭等）后，引起(ynq)大脑皮质和相关部位细胞的难以逆转的损伤，造成了人体处于失去记忆，没有思维意识和情感交流，没有语言对话的一种状态。多数的PVS病人在诊治的早期就病故了，剩余的虽为数不多，但影响严重。,第二十一页，共九十三页。,“植物(zhw)人”状态的表现,1、认知功能丧失，无意识活动(hu dng)，不能执行指令，处在视而不见、听而不闻、熟视无睹的境地
12、。2、血压脉搏呼吸体温可以平稳，可有正常的咳嗽、吞咽、呛咳反射，有消化、吸收、排便、出汗等功能。3、可有睡眠的周期活动，该睡时睡该醒时醒。4、不能理解语言，没有喜怒哀乐的言语表示。,第二十二页，共九十三页。,5、具有无意识的自动睁眼或刺激下睁眼。6、可有无目的性的眼球跟踪运动，但不能嘱咐(zh f)下重复。7、肢体可有不自主的活动，有时偶有搔痒和躲避刺激的动作，但不会行走和拿东西。8、病理学检查:丘脑下部及脑干功能基本正常。,第二十三页，共九十三页。,脑复苏失败(shbi)的原因,核心是大脑皮层细胞缺氧(qu yn)时间过久、程度太深。掌握置管技术的人偏少，多为麻醉科人员。得电话通知后，乘电梯
13、下楼道，路途耽搁过久；复苏不紧凑，迟缓拖沓，延长了缺氧时间和程度；首诊处理不到位，口腔、气道呕吐物未清除，堵塞气道，加重缺氧；置管技术不熟，屡试屡败，影响效果；解剖关系不熟，误入食管；,第二十四页，共九十三页。,病人颈项短粗，舌后坠，声门窥视不清；严重大面积心肌缺血坏死，持续低血压；重度休克时间太长，脑组织缺氧；严重感染的毒素的广泛侵蚀；低氧血症始终不能纠正改善（如呼吸机使用失当）；持续的颅高压(goy)症不能及时得到解除；特重型的颅脑外伤，脑组织广泛毁损伤等。,第二十五页，共九十三页。,如何实施(shsh)脑复苏？,第二十六页，共九十三页。,脑复苏与心肺(xn fi)复苏的关系,心肺复苏是基
14、础，脑复苏是目标。心肺复苏为脑复苏创造好的条件，使脑复苏有个良好的结局。心肺复苏与脑复苏不是界限明显的两个阶段，而是紧密(jnm)相连、密不可分、浑然一体的一个“工程”。,第二十七页，共九十三页。,脑复苏(f s)与心肺复苏(f s)的关系,在做心肺复苏时，就应既要使脑有足够的血流灌注，又使颅内压降低；纯氧人工通气时，既要使脑有充足的氧供，又要过度通气使脑有偏低的PaCO2，同时尽可能地减少全身(qun shn)的氧耗，故应不失时机地尽早采取降温、脱水、解痉等措施。,第二十八页，共九十三页。,有人主张在院内胸外按压10-15分钟无效，或BP40 mmHg持续20min,无显著(xinzh)改善
15、即应开胸直接心脏挤压。因为它是更有效的方法。开胸心脏挤压每一次可排出每搏量的35%55%，长期生存率为2858%，效果比较肯定。而胸外按压心排出量占停跳前的22%，长期生存率仅14%，两者效果有显著差异。,第二十九页，共九十三页。,治疗策略 治疗的立足点应该是千方百计降低(jingd)颅内压、提高脑的灌注压，保证脑细胞有充足的氧供和血供。降低颅内压是一种综合措施。,第三十页，共九十三页。,介绍一个十分有用的公式脑有效(yuxio)灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）。,第三十一页，共九十三页。,脑有效(yuxio)灌注公式解析,CPP正常值70mmHg 90mmHg（95.2
16、cmH2O122.4cmH2O），ICP正常值515mmHg（6.8cmH2O20.4cmH2O），MAP多为75（102cmH2O）105（142.8cmH2O）mmHg,即血压(xuy)在110/60mmHg(77mmHg 104.7cmH2O)140/90mmHg（107mmHg 145.52cmH2O）的范围。,第三十二页，共九十三页。,根据公式：CPP=MAPICP，提高MAP是可以提高CPP的，但是不适当提高MAP，必然要加大升压药的量，这样易引起包括肾血管在内的全身血管的收缩或痉挛，易造成医源性的肾衰；血压过高，易引发脑出血。因此，血压应调节(tioji)到适合病人自己的水平。,第三十三页，共九十三页。,MAP过低也不合适。因为复苏的病人(bngrn)常常有因缺氧或其它原因造成的脑肿胀，ICP都有不同程度的增高，MAP过低，会直接影响到CPP，也就是脑组织的血供和氧供。MAP适当的标准是：血压维持在正常范围或者接近病人病前时的正常血压；肢体末端温暖，微循环良好；尿液清亮淡黄，尿量保持在0.51ml/h/kg,尿比重正常。,第三十四页，共九十三页。,决定脑复苏效果(xiog
