1、围手术期卒中的防范及治疗策略,第一页，共三十五页。,脑血管等重大疾病发病率越来越高,我国脑血管病发病率越来越高 1、每年新发脑卒中200万。2、现存脑卒中患者700余万。3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。,第二页，共三十五页。,脑血管等重大疾病发病率越来越高,撒切尔夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龙、俄国列宁等皆突发中风,第三页，共三十五页。,第四页，共三十五页。,卒中病因众多,动脉栓塞,穿支动脉疾病,颅内动脉粥样硬化,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉狭窄血流减少,颈动脉斑块破裂形成栓子,栓子,主动脉弓斑块,房颤,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,第五页，共三十五页。,缺血性卒中诊治三重奏,高血压
2、、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子去除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,第六页，共三十五页。,混合型,动脉到动脉栓塞型,低灌注/栓子去除下降型,粥样硬化血栓性穿支闭塞,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,交界区梗死分水岭区梗死,皮层或多发梗死灶微栓子信号,穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄,第七页，共三十五页。,围手术期卒中Perioperative Stroke,概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗
3、开始，到手术治疗直至根本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗根本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。围手术期卒中 ACS NSQIP 定义为：脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续24小时，发生在手术的30天之内。各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%，但是心脏、神经外科和血管手术发生率较高，约为2.2%-5.2%，病死率高达26%。,第八页，共三十五页。,围手术期卒中的机制,少见栓塞原因：脂肪栓塞 空气栓塞 反常栓子 动脉瘤内栓子,第九页，共三十五页。,围术期急性缺血性脑卒中AIS,Magdy Se
4、lim将围手术期卒中危险因素分为：手术前危险因素患者相关危险因素手术中危险因素操作相关危险因素手术后危险因素,第十页，共三十五页。,围手术期卒中,术前病人的因素年龄65-70岁女性伴随的疾病高血压、糖尿病、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 40%、肾功能不全、卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄升主动脉硬化术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区。,Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under gener
5、al anesthesia.Dermatol Surg 2006;32:632-639.,第十一页，共三十五页。,围手术期卒中,栓塞性脑卒中发生时间呈双峰型45%发生在术后第一天55%发生于平稳渡过麻醉期后,Stroke 2003;34:2830-4,第十二页，共三十五页。,AIS的管理,对于有病症的颈动脉狭窄患者：术前6个月支架植入或内膜剥除术是有利的无病症的颈动脉狭窄患者：卒中发生率 研究报道 总发生率-2%冠脉搭桥术后 一侧颈动脉狭窄50%-99%-3%双侧颈动脉狭窄50%-99%-5%,第十三页，共三十五页。,围手术期卒中,术中危险因素手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风险高约
6、2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5%手术持续时间成正比，急诊手术风险高近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压,第十四页，共三十五页。,手术后的危险因素,心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤术后的脱水及失血卧床术后静息术后的高血糖，高凝状态,第十五页，共三十五页。,卒中患者围手术期抗栓药物使用指南,抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药绝大数病人可接受：牙科操作A级、关节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、活检、肠镜息肉切除术和骨科腕管
7、手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。B级)骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。(B级,第十六页，共三十五页。,卒中患者围手术期抗栓药物使用指南,氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。氯吡格雷停药7d后血小板功能恢复正常，当术前停药5 d时，其严重出血风险要高于阿司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需暂停药7-10天。,第十七页，共三十五页。,华法令抗凝,牙科手术(A级、前列腺手术、腹股沟疝修补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停华法令。证据等级C级眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、普外等科较大手术需暂停华法林片等口服抗凝药。证据等级C级,
8、第十八页，共三十五页。,抗凝,第十九页，共三十五页。,卒中危险的干预,术中危险因素干预手术期间最佳答案血压有争议CABG时心脏及神经并发症：MAP:80-100mmHg 50-60mmHg卒中发生率明显低CABG时较高的平均动脉压是平安的，可改善患者的转归。,第二十页，共三十五页。,手术期间血压的管理,防止血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性卒中-分水岭区梗死。Charlson、Gottesman等研究术中血压较前下降20%或10-20mmhg,围手术期缺血性卒中明显增加，且血压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生率越高。手术禁食患者应加强平衡液等补液，麻醉诱导过程中应防止血压
9、过低!,第二十一页，共三十五页。,AIS的管理,既往卒中或TIA发作史 Thom等研究，AIS风险显著增加-是一个警告信号！寻找卒中的危险因素防止急诊手术卒中发生后3-6个月后择期手术(术前4周强化他汀)如果急诊或限期等非“做不可，注意术中血压和液体的管理。,第二十二页，共三十五页。,卒中危险的干预,术中危险因素干预血糖术中与术后高血糖心房纤颤卒中死亡的发生率升高术中或术后应用胰岛素和钾140mg/dl(7.8mmol/L)，每升高1.31mmol/l,AIS增加34%。与预后改善相关,Krinsley JS.Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000.,第二十三页，共三十
10、五页。,卒中危险的干预,术中危险因素干预麻醉方法局麻全麻麻醉药物异氟谜硫苯妥钠,血栓前状态,ET1，TM，E-selectin，vWF,TAT，AT-，PC，PS,D-dimer，PAP，B1-42，B15-42，FDP-E,TF，FPA，FIB,第二十四页，共三十五页。,卒中危险的干预,术后危险因素干预房颤心脏手术30-50%的病人会发生房颤发生时间峰值：术后第2-4天诱发因素电解质失衡血管内容量转移增加心房的异位兴奋性新发房颤抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后30天,Ann Thorac Surg 2004;77:1241-1244,第二十五页，共三十五页。,围术期卒中的治疗,是挑战？是
11、痛苦的决择,第二十六页，共三十五页。,围术期卒中的治疗,rt-PA时间限制溶栓“黄金时间1h静脉 3-4.5h动脉6h,按时间顺序从左到右显示梗死核心区红色的开展，脑缺血从可逆性损伤绿色到不可逆性损伤(红色,Lopez AD,et al.Lancet 2006;367:1747,第二十七页，共三十五页。,围手术期卒中的治疗,溶栓治疗扩容治疗。抗栓治疗。强化他汀治疗。改善侧枝循环治疗。,第二十八页，共三十五页。,评估：头颈部CTA示左大脑中动脉狭窄,第二十九页，共三十五页。,围手术期卒中例一,患者，男，75岁，因：“上腹痛3天入院，原有高血压病史10余年，血压控制欠佳，有20余年长期吸烟病史，查
12、体：左上腹压痛、反跳痛,予急诊全麻下行胃穿孔修补术。术后第二天上午出现左上下肢瘫痪，双眼向右凝视，伸舌左偏，鼻唇沟，左上下肢偏瘫，现肌力0-1级。原头颅CT示腔梗，B超示：右颈内动脉起始部闭塞。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容等治疗后自动出院。,第三十页，共三十五页。,围手术期卒中例二,患者，男，76岁，因：“胸部肿块半月入院，原有高血压病史1年，血压控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予择期全麻下行胸部肿块切除术。术后血糖高。术后第二天上午出现右上下肢瘫痪伴胸闷，言语不清，伸舌右偏，鼻唇沟右浅，右上下肢偏瘫，现肌力0-1级。核磁示左基底节脑梗死，心电图、血肌钙蛋白、心肌酶谱示有小心梗
13、，颈动脉B超示：左颈内动脉斑块形成。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容、控制血糖及康复等治疗好转。,第三十一页，共三十五页。,总 结,做好围手术期卒中的分层风险评估：既往卒中病史。颅内外血管功能评估头颈部CTA。做好围手术期抗栓管理。围手术期液体管理及血压管理禁食手术患者注意补液保证有效血容量)。做好房颤管理。卒中治疗强调尽早创造有效血管灌注及再通。,第三十二页，共三十五页。,脑中风的急救,第三十三页，共三十五页。,谢 谢！,第三十四页，共三十五页。,内容总结,围手术期卒中的防范及治疗策略。手术前危险因素患者相关危险因素。手术中危险因素操作相关危险因素。术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区。抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药。骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。脑中风的急救,第三十五页，共三十五页。,
