1、糖尿病防治(fngzh)新进展,第一页，共一百三十三页。,内容提要(ni rn t yo),糖尿病诊断与分型高血糖的毒性作用胰岛素类似物-历史的再次飞跃新药(xn yo)新策略层出不穷,第二页，共一百三十三页。,1985年WHO糖尿病诊断(zhndun)标准,糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L，或空腹血糖7.8mmol/L，或75g葡萄糖负荷(OGTT)后2h血糖11.1mmol/L无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖符合上述标准以明确诊断注：典型症状包括多饮、多尿，不明原因(yunyn)体重下降；随机血糖指不用考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖；空腹状态指至少8小时没有进食热量,第三页，
2、共一百三十三页。,1985年WHO分型,糖尿病胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，I型）非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，II型）非肥胖肥胖营养不良相关(xinggun)糖尿病（MRDM）胰腺纤维钙化性糖尿病（FCPD）蛋白质缺乏胰腺性糖尿病（FDPD）其他类型胰腺疾病内分泌疾病药源性或化学药物引起胰岛素及其受体异常某些遗传综合征其他葡萄糖耐量异常（IGT）妊娠糖尿病（GDM）,第四页，共一百三十三页。,1999年WHO糖尿病诊断(zhndun)标准,糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L，或空腹血糖7.0 mmol/L，或75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L无糖尿病症状者，需另日重复测定
3、血糖符合上述标准以明确诊断注：典型症状包括多饮、多尿，不明原因体重下降；随机血糖指不用考虑(kol)上次用餐时间，一天中任意时间血糖；空腹状态指至少8小时没有进食热量,第五页，共一百三十三页。,1999年WHO分型,1型糖尿病免疫介导特发性 2型糖尿病 其它特殊类型糖尿病B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染(gnrn)所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征 妊娠糖尿病,第六页，共一百三十三页。,2010年ADA糖尿病诊断(zhndun)标准,糖化血红蛋白A1c6.5%.试验应用经过NGSP认证，且由DCCT试验标化方法在实验
4、室内测定，或空腹血糖7.0mmol/L，或75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L，或患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L注：如果没有明确的高血糖，前三条标准应通过重复检测来确定(qudng)诊断。,第七页，共一百三十三页。,FPG从7.8mmol/L降至7.0mmol/L,诊断(zhndun)和筛查时可用FBG,IGT空腹(kngf)血糖标准下调,增加(zngji)了IFG,WHO99 VS 85,新标准与旧标准的差异1,第八页，共一百三十三页。,HbA1c的加入(jir),2次HbA1c6.5%可诊断(zhndun),IFG切点(qidin)下调至5.6,ADA
5、 VS WHO,新标准与旧标准的差异2,HbA1c检测方法及应用范围有局限,第九页，共一百三十三页。,尽量(jnling)体现以病因学为基础的分型,取消(qxio)了至今尚不能确认的营养不良相关性糖尿病（MROM）,取消了IDDM和NIDDM分型,也不再(b zi)把IGT作为一个类型,将纤维钙化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中,WHO99 VS 85,新分型与旧分型的差异1,第十页，共一百三十三页。,取消(qxio)了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亚型,限定GDM指妊娠过程中初次发现的任何(rnh)程度的糖耐量异常，不包括妊娠前糖尿病,保留(boli)了妊娠糖尿病（GDM）,取消罗马数字、，建议采
6、用阿拉伯数字表示1、2型糖尿病,WHO99 VS 85,新分型与旧分型的差异2,第十一页，共一百三十三页。,诊断新标准(biozhn)的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物(shw)摄入量OGTT指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),第十二页，共一百三十三页。,口服(kuf)OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任
7、何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床(w chun)从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,第十三页，共一百三十三页。,口服(kuf)OGTT试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早(jn zo)分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,第十四页，共一百三十三页。,口服(kuf)OGTT试验,试验(shyn)前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,第十五
8、页，共一百三十三页。,血糖(xutng)测定,第十六页，共一百三十三页。,餐后血糖定义(dngy)及状态,进餐后的血糖，随餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分钟左右自基础状态开始升高正常人进餐后1小时血糖达到峰值（140mg/dl）；23小时回复至餐前水平食物中的碳水化合物在进餐后的56小时内仍然继续被吸收2型糖尿病患者,由于胰岛素分泌峰值延迟,加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织(zzh)糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高,在餐后2小时达峰,第十七页，共一百三十三页。,糖尿病诊断(zhndun)注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须(bx)在另一日按诊断标准内三个标准之一
9、复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,第十八页，共一百三十三页。,糖尿病前期(qinq)糖调节受损（IGR）,第十九页，共一百三十三页。,2003年11月ADA修订IFG的诊断(zhndun)标准,IFH 单纯性空腹(kngf)高血糖,CH,I-IFG 单纯性空腹(kngf)血糖受损,IFG+IGT,IPH单纯性负荷后高血糖,I-IGT单纯性糖耐量低减,FPG(mmol/l),2hr PPG(mmol/l),复合性高血糖,第二十页，共一百三十三页。,糖调节受损（IGR）有两种状态
10、：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退(jintu)或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,第二十一页，共一百三十三页。,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准(biozhn)（静脉血浆糖值）,第二十二页，共一百三十三页。,糖尿病的分型,第二十三页，共一百三十三页。,糖尿病分型,临床阶段(jidun)正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,第二十四页，共一百三十三页。,
11、妊娠(rnshn)糖尿病（GDM）,妊娠中初次(ch c)发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,第二十五页，共一百三十三页。,其他特殊(tsh)类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷(quxin)：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综
12、合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,第二十六页，共一百三十三页。,其他特殊(tsh)类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸(yn sun)、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,第二十七页，共一百三十三页。,其他特殊(tsh)类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他(qt)遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedric
13、h共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,第二十八页，共一百三十三页。,MODY型糖尿病临床诊断(zhndun)标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个(y)患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,第二十九页，共一百三十三页。,线粒体基因突变(j yn t bin)糖尿病,母系遗传女性患者传递给下代，男性(nnxng)患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗,第三十页，共一百三十三页。,1型
14、糖尿病自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制(kngzh)或维持生命针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,第三十一页，共一百三十三页。,1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制(kngzh)后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,第三十二页，共一百三十三页。,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数(dush)起病
15、缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗,第三十三页，共一百三十三页。,内容提要(ni rn t yo),糖尿病诊断与分型高血糖的毒性作用胰岛素类似物-历史的再次(zi c)飞跃新药新策略层出不穷,第三十四页，共一百三十三页。,高血糖的毒性(d xn)作用,第三十五页，共一百三十三页。,葡萄糖主要代谢(dixi)途径,葡萄糖,山梨醇,果糖(gutng),G-6-P,丙酮酸,乙酰CoA,CO2+H2O,戊糖,多元醇途径(tjng),乳酸,酵解途径,糖原,糖蛋白,脂质,戊糖途径,NADPH,NAD,NAD,NADH,三羧酸循环,AR,SDH,E1,NADPH：辅酶还原型NAD
16、：辅酶氧化型E1:葡萄糖激酶(肌糖激酶）,视网膜晶体肾脏神经内皮细胞,第三十六页，共一百三十三页。,高血糖的毒性(d xn)作用机制,第三十七页，共一百三十三页。,ADA 2004年Banting 奖,Michael A.Brownlee,MD纽约阿尔伯特爱因斯坦医学院糖尿病研究中心主席主要成就：对于糖基化终末产物生成机制及作用进行细致研究，提出：AGE介导的基因表达的病生理改变主要通过特异性AGE受体发生作用AGE可在细胞内形成(xngchng)，影响蛋白质功能及基因表达。发现氨基胍可抑制AGE的生成提出糖尿病并发症发病的统一机制学说,第三十八页，共一百三十三页。,Banting Lecture,The Pathobiology of Diabetic Complications:A Unifying Mechanism糖尿病并发症的病生理学：统一(tngy)机制,第三十九页，共一百三十三页。,高血糖导致(dozh)组织损害的4大途径,多元醇途径(tjng)激活AGE增加PKC激活己糖胺途径激活,第四十页，共一百三十三页。,DM细胞代谢(dixi)障碍机制,非Ins依赖(yli)组织
