1、第八章 外科(wik)营养,分类(fn li)：完全胃肠内营养（TEN）经肠道输入 完全胃肠外营养（TPN）从静脉输入,第一页，共二十九页。,第一节 禁食、创伤或感染后的代谢(dixi)反应与营养支持的关系,一、营养物质的代谢(dixi),第二页，共二十九页。,一、营养物质的代谢(dixi),包括：碳水化合物、脂肪(zhfng)、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。1、碳水化合物：占总能量供应的50。2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。5、水和电解质：每日需水 2 0
2、 0 0 2 5 0 0 ml。,第三页，共二十九页。,二、禁食(jn sh)、创伤或感染后的代谢反应,1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：肌肉分解(fnji)、负氮平衡，持续2天数周2、糖代谢紊乱：应激反应肾上腺皮质激素3、体重下降：肌肉及脂肪消耗,第四页，共二十九页。,第二节 营养(yngyng)状态的评定和 营养(yngyng)支持的适应症,第五页，共二十九页。,一、营养(yngyng)状态的评定,1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定(cdng)6
3、、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。,第六页，共二十九页。,8、淋巴细胞总数：WBC 淋巴1500 ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g）24 h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量11、电解质平衡：以上检查(jinch)均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。,第七页，共二十九页。,二、营养(yngyng)支持的适应症,1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：
4、严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能(gngnng)衰竭：7、大手术围手术期营养。,第八页，共二十九页。,第三节 胃肠道营养(yngyng)（EN）和完全胃肠内营养(yngyng)（TEN）,基本原则：只要(zhyo)胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。,第九页，共二十九页。,一、肠内营养(yngyng)的优点,1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理(gunl)和监护。,第十页
5、，共二十九页。,二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆(yn jin)饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：,第十一页，共二十九页。,2、输给方式(fngsh)：（1）分次投给：200ml次、68次/日。（2）间歇滴注：250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）连续输注：24h连续输注。,第十二页，共二十九页。,四、要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查：2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：3、非消化道疾病：（1）
6、胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：（3）围手术期的营养(yngyng)补充：（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：（5）肝肾功能不全者：,第十三页，共二十九页。,五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期(chngq)要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。,第十四页，共二十九页。,第四节 完全胃肠外营养 定义：
7、完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是通过消化道以外的途径-从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。一、经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。2、PPN：技术操作简便、对护理和设备(shbi)要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。,第十五页，共二十九页。,二、TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）：1、TPN作为常规治疗的一部分：
8、（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性(jxng)胰腺炎。（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。（5）重度分解代谢的病人：,第十六页，共二十九页。,2TPN对治疗有益：（1）大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。（2）中等应激710天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐持续(chx)57天以上者。（6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。（7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。（9）大剂量化疗的病人。,第十七页，共二十九页。,3、应用TPN的价值不
9、大：（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。（2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。（3）已证实疾病不能治疗的病人。4、TPN不宜应用：（1）胃肠道功能正常，能获得(hud)足够营养者。（2）估计 TPN应用不需超过 5天。（3）需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。（4）病人的预后提示不宜用TPN者。,第十八页，共二十九页。,5、TPN一些新进展：（1）严重创伤：“提供有效的营养底物，以维护器官的功能与代谢，又不增加器官负荷的代谢紊乱”为原则。（2）肿瘤：在给予TPN的基础上进行正规放、化疗才能减轻(jinqng)病情，延长生存。（3）肾功能衰竭：应用“肾衰静脉液”
10、可减少肾小管原生质的分解，提高可逆性肾功能衰竭患者的存活率。（4）肝病：脂肪供热4050%、适量氮和电解质、容量适宜、防止肝性脑病、恢复氨基酸谱。,第十九页，共二十九页。,三、全胃肠外营养的种类和输入(shr)途径表82完全胃肠外营养种类和输入途径,输入途径首选(shu xun)上腔静脉置管（可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉）,第二十页，共二十九页。,四、与导管有关的并发症及防治1、空气栓塞：严重者可死亡(swng)，重在预防。2、导管栓子形成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：
11、6、穿刺部位的血管、淋巴管（胸导管）、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后症状减轻或消失。,第二十一页，共二十九页。,五、全胃肠外营养液的要求1、基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人(lo rn)低1015。静脉营养液要求（每日）：氮 0.20.24 gkg 热量167188KJkg（4045calkg）氮、与热量之比1:628875kJ（1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 热量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！,第二十二页，共二十
12、九页。,3、应激状态所需热量(rling),第二十三页，共二十九页。,4、氨基酸与葡萄糖应同时(tngsh)滴注5、定期补充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需输入的液体。表84 一单位静脉营养液,第二十四页，共二十九页。,六、TPN的输注方法1、持续输注法：一天的营养液24h内均匀输入。胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。2、循环输注法：夜间1218h内均匀输入。日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断(bdun)补充营养，不宜用循环愉注法。3、输注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。,第二十五页，
13、共二十九页。,第五节 外科营养(yngyng)支持的并发症及防治,一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷：2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱五、微量元素缺乏大、肝胆(gndn)系统异常六、肠道屏障受损,第二十六页，共二十九页。,第六节 外科营养(yngyng)支持的管理与监测,一、TPN支持(zhch)监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测,第二十七页，共二十九页。,二、外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用(xunyng)EN。2、PPN与
14、CPN之间优先选用 PPN。3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,第八章 外科营养。4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。二、禁食、创伤或感染后的代谢反应。2、体重与标准体重对比：营养状态。10、氮平衡(pnghng)测定：测定24h尿液尿素氛。7、大手术围手术期营养。（1）分次投给：200ml次、68次/日。（3）连续输注：24h连续输注。2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。1、PN与EN之间优先选用EN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN,第二十九页，共二十九页。,
