1、1,小细胞肺癌化疗(hu lio)策略,滨州市中心医院结防院 肿瘤科一病区,第一页,共五十一页。,SCLC的临床(ln chun)、生物学特点,1.恶性度最高,治疗需“强”2.发展最快,TD:75.9天 90%SCLC诊断时已有胸内器官、组织侵犯、淋巴道、远处转移3.临床(ln chun)分期重要:常规+骨髓穿刺、活检,第二页,共五十一页。,4.化疗敏感 RR:60-90%CR:30-40%,可治愈 化疗剂量:足、强 不足量:耐药细胞株形成(xngchng)5.典型的全身性疾病 全身治疗为主,化疗是SCLC治疗的基石,适用于各期6.多学科治疗获成功,第三页,共五十一页。,7.SCLC分子生物学
2、表达和化、放疗敏感性相关 C-myc:放疗抵抗性,小-大细胞型,生长快 myc N-myc:化疗不敏感,浸润性强 L-myc:有无转移,术后预后(yhu)有关 P53、PI、DI 恶性程度、病期、发展 神经内分泌肿瘤NSE、5-HT、ACTH、(非内分泌性)儿茶酚胺、蟾皮肽等,第四页,共五十一页。,8.SCLC的亚型和治疗预后有关 纯型 化疗效果好 混有大细胞、鳞、腺型化疗疗效差9.异质性存在(cnzi)复发纯SCLC 35%转型,成为NSCLC 或混有NSCLC的肿瘤 耐药性,化疗方案也相应改变,第五页,共五十一页。,美国(mi u)退伍军人肺癌协会(Veterans Administrat
3、ion Lung Study Group,VALG)分期,小细胞(xbo)肺癌(SCLC)分期,AJCC/UICC TNM分期(fn q)2009年国际肺癌研究组织更新了TNM分期,因SCLC生物学特性,诊断时多为、期,故TNM分期应用少,多应用VALG分期。,TNM分期在SCLC主要应用于能手术的小部分患者(5%),(1)局限期:病变局限于一侧胸腔,且能够被纳入一个放疗治疗野内;(2)广泛期:超出一侧胸腔的病变,包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移;,第六页,共五十一页。,分期(fn q)中的争议,小细胞肺癌VALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。NCCN指南
4、中 将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛(gungfn)期 对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常被划分为为局限期,对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大通常被归为为广泛期。,第七页,共五十一页。,2009年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期标准,有12620 SCLC 病人进入,不同分期的病人预后和生存有明显差异,推荐SCLC应用TNM分期。TNM分期更适用于 手术治疗患者 放疗技术的改进,对LD患者需精准N分期来确定放射野。IASLC的SCLC分期委员会建议:TNM分期应用于SCLC及临床试验。进一步在分期研究中验证N分期与治疗与预后关系。为确定预后差异,建议胸腔积液、心包(xnbo)积液作细胞学检查
5、。,第八页,共五十一页。,60年代前:手术治疗为主,但疗效(lioxio)欠佳;60年代:否定了手术的地位;70年代:化疗+辅助放疗,手术仍持否定,手术+化疗(后期);80年代:选择性手术、综合化疗、综合多学科治疗模式。近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治疗可改善患者生存期。,SCLC治疗历史(lsh)发展,第九页,共五十一页。,第十页,共五十一页。,第十一页,共五十一页。,第十二页,共五十一页。,第十三页,共五十一页。,第十四页,共五十一页。,第十五页,共五十一页。,第十六页,共五十一页。,第十七页,共五十一页。,第十八页,共五十一页。,第十九页,共五十一页。,贝洛替康联合顺铂在EDSC
6、LC治疗中体现了较高的有效率,但需克服其血液学毒性。亚洲正在开展的贝洛替康联合顺铂与EP方案对比的期临床试验,或许可能(knng)给我们带来新的惊喜。,2012日本JCOG0509试验(shyn)期临床,第二十页,共五十一页。,第二十一页,共五十一页。,第二十二页,共五十一页。,第二十三页,共五十一页。,第二十四页,共五十一页。,第二十五页,共五十一页。,第二十六页,共五十一页。,第二十七页,共五十一页。,第二十八页,共五十一页。,第二十九页,共五十一页。,第三十页,共五十一页。,第三十一页,共五十一页。,第三十二页,共五十一页。,第三十三页,共五十一页。,第三十四页,共五十一页。,第三十五页
7、,共五十一页。,第三十六页,共五十一页。,第三十七页,共五十一页。,内容摘录编译自2015.V1版的NCCN小细胞肺癌指南,主要为小细胞肺癌(SCLC)的化疗(hu lio)方案选择以及目前所做的临床试验进展。,第三十八页,共五十一页。,治疗(zhlio)方案选择,单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用依托泊苷和顺铂(EP)方案是最常用的初始联合化疗方案该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案,基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势(yush)。EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人(1级),第三十九页,共五十一页。,有哪些优秀的联合(linh)化疗方案?,有很多联合方案在广泛期
8、SCLC中进行评估,但支持其优于EP方案的证据(zhngj)都很少一致。伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大的挑战。以上被认为是两个标准方案。,第四十页,共五十一页。,有哪些(nxi)优秀的联合化疗方案?,一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月,而EP方案为9.4个月(p=0.002)一项III期试验(n=220)发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对于OS(overall survival,总生存期)有轻微的改善(8.5 vs 7.1个月,p=0.04)美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比(dub)EP方案,并未发现缓解
9、率和OS的差异基于这些发现,NCCN指南添加了卡铂+伊立替康方案用于广泛期疾病的治疗,第四十一页,共五十一页。,增药方案(fng n)的结果怎样?,用以改善广泛期SCLC患者结局的很多策略被评估,包括添加第三种药物到标准两药方案中。在两项试验中,添加异环磷酰胺(或者(huzh)环磷酰胺+一种蒽环类)到EP方案中显示一定程度的生存优势。但是,这些发现都不是很一致,而且添加一种烷化剂,伴或不伴蒽环类,都会显著增加血液学毒性。同样,添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中,在II期试验中显示出一定希望,但在III期试验中未发现能改善生存,还会增加毒性。,第四十二页,共五十一页。,维持治疗或者巩固化疗(hu
10、 lio)作用怎样?,在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微(qngwi)延长缓解期,但是不改善生存,毒性风险还增加。,第四十三页,共五十一页。,抗血管(xugun)生成治疗,对于局限期SCLC患者,一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗,之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效,该研究提前终止了,因为(yn wi)气管食管瘘的发生率很高。在广泛期SCLC患者中,两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效,发现缓解率和生存数据的希望。一项III期研究正在进行,确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。目前,NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。,第四十四页
11、,共五十一页。,期望(qwng)与现实,总而言之,目前试图通过添加更多药物使用剂量加强化疗方案维持治疗(增加疗程维持或巩固)换到非交叉耐药化疗方案(抗血管生成)以上(yshng)方案来改善长期生存的方法,相比于标准疗法都没有产生明显的优势。,第四十五页,共五十一页。,推荐(tujin)化疗方案,初始化疗或者辅助化疗:局限期(最多4-6个周期(zhuq)):顺铂(60mg/m2 d1)和依托泊苷(120mg/m2 d1,2,3)顺铂(80mg/m2 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)化疗+放疗期间,推荐顺铂/
12、依托泊苷(1级)同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子(对于GM-CSF是1级),注:如无特殊(tsh)注明,推荐等级为2A。,第四十六页,共五十一页。,推荐化疗(hu lio)方案,初始化疗(hu lio)或者辅助化疗(hu lio):广泛期(最多4-6个周期):顺铂(75mg/m2 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)顺铂(80mg/m2d1)和依托泊苷(80mg/m2 d1,2,3)顺铂(25mg/m2 d1,2,3)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)卡铂(AUC 5-6 d1)和依托泊苷(100mg/m2 d1,2,3)顺铂(60mg/m2 d1)和伊立替康(6
13、0mg/m2 d1,8,15)顺铂(30mg/m2 d1)和伊立替康(65mg/m2 d1,8)卡铂(AUC 5 d1)和伊立替康(50mg/m2 d1,8,15),注:如无特殊(tsh)注明,推荐等级为2A。,第四十七页,共五十一页。,推荐化疗(hu lio)方案,后续(hux)化疗:优选临床试验复发2-3个月,PS0-2:紫杉醇多西他赛拓扑替康 PO或者IV伊立替康替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天吉西他滨异环磷酰胺,注:如无特殊(tsh)注明,推荐等级为2A。,第四十八页,共五十一页。,详解各种(zhn)化疗方案,后续化疗:优选临床试验复发2-3个月到6个月:拓扑(tu p)替康
14、PO或者IV(1级)紫杉醇多西他赛伊立替康吉西他滨长春瑞滨口服依托泊苷替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天环磷酰胺/阿霉素/长春新碱(CAV),后续(hux)化疗:优选临床试验复发6个月:原始方案,注:如无特殊注明,推荐等级为2A。,第四十九页,共五十一页。,END,第五十页,共五十一页。,内容(nirng)总结,1。(2)广泛(gungfn)期:超出一侧胸腔的病变,包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移。小细胞肺癌VALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。为确定预后差异,建议胸腔积液、心包积液作细胞学检查。有很多联合方案在广泛(gungfn)期SCLC中进行评估,但支持其优于EP方案的证据都很少一致。美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案,并未发现缓解率和OS的差异。END,第五十一页,共五十一页。,