1、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）,中国医学科学院 北京(bi jn)协和医学院北京协和医院风湿免疫科唐福林,第一页，共五十五页。,慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病靶器官主要为关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织(zzh)器官是最常见的一种自身免疫性疾病，也是关节残疾的主要原因之一,第二页，共五十五页。,流行病学(li xn bn xu),我国的患病率约为0.3%女性多发，男女之比为1:3左右(zuyu)可发生于任何年龄，40岁60岁间发病常见其他因素如社会经济状况、教育水平、精神紧张等均可诱发RA 的发生,第三页，共五十五页。,病因
2、和发病(f bng)机制,遗传(ychun)易感性：HLA-DR性别环境因素：感染、吸烟、饮食等免疫紊乱,目前(mqin)尚无定论,第四页，共五十五页。,病理(bngl),病理损害主要出现(chxin)于关节滑膜关节滑膜的炎症反应 滑膜血管增殖 侵蚀关节软骨 软骨下骨破坏、关节腔狭窄和关节畸形还可累及其他组织和器官，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处的结缔组织,第五页，共五十五页。,Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts,Arthritis Research&Therapy
3、2007,9:203 Georg Schett,Erosive arthritis Arthritis Research&Therapy 2007,9(Suppl 1):S2,RA滑膜中OC大量(dling)聚集,第六页，共五十五页。,TNF+IL-1增加(zngji)OC祖细胞移行,Libby Kindle,et al.JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH,2006,21(2),193-206,第七页，共五十五页。,基本(jbn)病理改变 1.关节滑膜炎 2.血管炎 3.类风湿小结,第八页，共五十五页。,临床表现,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征有时伴
4、有多系统损害病程和病情有个体差异严重者可致关节畸形(jxng)和功能丧失,第九页，共五十五页。,临床表现关节(gunji)症状,近端指间关节(gunji)、掌指关节(gunji)、腕、肘、肩、膝和足趾关节(gunji)最常受累对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理,第十页，共五十五页。,骶髂关节(gunji),髋关节,颞下颌(xih)关节,颈关节(gunji),胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,
5、膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,第十一页，共五十五页。,临床表现关节(gunji)外表现(1),皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等血液系统：贫血(pnxu)、血小板增多、Felty综合症消化系统：肝酶升高肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、Caplans综合症、肺间质病变,第十二页，共五十五页。,临床表现关节(gunji)外表现(2),心脏：心包炎、瓣膜(bnm)病变、冠状动脉炎眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病神经系统：神经受压肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病肾脏淀粉样变性病类风湿血管炎,第十三页，共五十五页。,临床表现特殊(tsh)类型
6、(1),Felty综合症 关节炎；脾肿大；中性(zhngxng)粒细胞减少；多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻,第十四页，共五十五页。,临床表现特殊(tsh)类型(2),回纹型风湿症反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；好发于手指、腕、肩及膝关节；所有症状在数小时或数天内完全(wnqun)消退；实验室检查和X线均正常，滑膜液和滑膜组织无RA急性期的特征性变化；50患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性改变,第十五页，共五十五页。,临床表现特殊(tsh)类型(3),缓和的血清阴性(ynxng)对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症(RS3PE）Syndro
7、me of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，伴手背部的可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累RF阴性,第十六页，共五十五页。,临床表现特殊(tsh)类型(4),成人Still病 成人Still病 临床表现类似(li s)于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即Still病）；临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。,第十七页，共五十五页。,实验室检查(jinch),活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫
8、血，白细胞数大多正常，有时可见(kjin)嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可增高补体多数正常或轻度升高6080%患者有高水平RF其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP抗体等对RA诊断有较高的特异性,第十八页，共五十五页。,影像学检查(jinch),疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其他受累关节X线相X线早期表现为关节周围(zhuwi)软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关节破坏、关节脱位或融合CT、MRI早期诊断,第十九页，共五十五页。,X线进展(jnzhn)分期(1),I 期（早期）1*X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1*骨质
9、疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏2*有关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外组织(zzh)病损，如结节和腱鞘炎（带*者为病变分期的必备条件）,第二十页，共五十五页。,X线进展(jnzhn)分期(2),III期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛(gungfn)的肌萎缩4 有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*纤维性或骨性强直2 III期标准内各条,（带*者为病变(bngbin)分期的必备条件）,第二十一页，共五十五页。,诊断(zhndun),诊断主要(zhyo)依靠临床表现、自身抗体
10、、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断,第二十二页，共五十五页。,RA1987年ACR分类(fn li)标准,晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1小时，持续6周。三个或三个以上关节区域的关节炎：14个关节区域（双侧：PIP、MCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少3个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续6周。手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周。对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续6周。
11、类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。血清(xuqng)RF：RF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5%。X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）。,满足以上4条分类标准、在除外其他疾病(jbng)后可以诊断RA。,第二十三页，共五十五页。,诊断要点(yodin)活动性判断,疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度(chngd)关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或C反应蛋白,第二十四页，共五十五页。,诊断(zhndun)要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟
12、无疲劳感无关节痛活动时无关节(gunji)痛或关节(gunji)无压痛无关节或腱鞘肿胀血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h符合五条或五条以上并至少连续2个月者为缓解,第二十五页，共五十五页。,下列(xili)情况不能认为疾病缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热,第二十六页，共五十五页。,鉴别(jinbi)诊断,骨关节炎痛风(tn fn)银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,第二十七页，共五十五页。,治疗(zhlio)原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏(phui)防止关节
13、破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者生活质量是最高目标,第二十八页，共五十五页。,治疗(zhlio)药物治疗(zhlio),NSAIDsDMARDs糖皮质激素生物制剂植物药制剂(zhj),第二十九页，共五十五页。,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程(bngchng)和预防关节破坏,第三十页，共五十五页。,第三
14、十一页，共五十五页。,第三十二页，共五十五页。,DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状(zhngzhung)的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,第三十三页，共五十五页。,第三十四页，共五十五页。,第三十五页，共五十五页。,非生物制剂DMARD治疗(zhlio)建议,高,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病(jbng)活动度,病程(bngchng)(月),预后不良指征,第三十六页，共五十五页。,起始(q sh)点,疾病(jbng)活动度,不良预后(yhu)特征,不良预后特征,2A,病程小于6个月,第三十七页，共五十五页。
15、,疾病(jbng)活动度,起始(q sh)点,不良预后(yhu)特征,不良预后特征,2B,病程6-24个月,第三十八页，共五十五页。,疾病(jbng)活动度,不良(bling)预后特征,起始(q sh)点,不良预后特征,2C,病程大于24个月,第三十九页，共五十五页。,Leirisalo-Repo M,et al.ACR 1999.Abstract number:357.,传统(chuntng)DMARD不能有效抑制RA骨侵蚀,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程(bngchng),(,年,),Larsen,均值(jn zh),肿胀关节计数,关
16、节破坏,炎症症状,n=145,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,第四十页，共五十五页。,糖皮质激素(1),迅速减轻关节疼痛(tngtng)、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs,第四十一页，共五十五页。,糖皮质激素(2),激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次伴关节外损害及Still病者(bn zh)用常规剂量,第四十二页，共五十五页。,GC副作用,青光眼,骨质疏松(sh sn),诱发(yuf)或加重溃疡病,还有,第四十三页，共五十五页。,植物(zhw)制剂,雷公藤 青藤碱白芍(bi sho)总甙,第四十四页，共五十
