1、损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果与损伤、中毒和外因质控科 蔡云飞,第一页，共六十页。,医院评审(pn shn),【C】1.病案首页上，各级医师(ysh)签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师(ysh)负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主
2、管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,第二页，共六十页。,第三页，共六十页。,4,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,概念：损伤:由于运动、热量、化学、电或放射线的能量(nngling)交换，在肌体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧。包括：故意伤害和意外伤害,第四页，共六十页。,损伤、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,本章的结构：节（单一(dny)部位、多个部位的概念）类型 部位 注意：单一部位
3、、的概念与解剖部位概念是不同的,第五页，共六十页。,6,损伤、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,本章的编码的特点(tdin)编码涉及两个字母S、T S编码：单一身体部位损伤类型编码例如：颈部损伤 S10-S19 腹部、下背、腰椎和骨盆损伤 S30-S39,第六页，共六十页。,7,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,T编码：对多个(du)部位损伤和损伤部位未特指的进行编码例如：累及身体多个部位的损伤 T00-T07 躯干、四肢或身体未特指部位的损伤 T08-T14,第七页，共六十页。,8,第十九章损伤、
4、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,分类轴心(zhu xn)损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心.,第八页，共六十页。,9,损伤、中毒和外因的某些其他(qt)后果（S00-T98，21节，195类目）,各类损伤的含义：浅表损伤骨折脱位、扭伤和劳损神经和脊髓损伤血管(xugun)损伤肌肉、筋膜和肌腱损伤挤压伤等,第九页，共六十页。,主要诊断(zhndun)选择的原则,总则（三大原则(yunz)）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病,第十页，共六十页。,损伤、中毒和外因的某些其他(qt)后果（S00-T98，21节，195类目
5、）,多处损伤的选择(xunz)：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,第十一页，共六十页。,主要诊断(zhndun)的指定,对病例主要诊断的指定，应由医治(yzh)病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,第十二页，共六十页。,注意点：三大原则的顺序
6、不能颠倒 第一(dy)原则对患者健康危害最大为首,第十三页，共六十页。,损伤、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指(zhngzh)骨折 拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2,第十四页，共六十页。,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通(guntng)伤 应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21,第十五页，共六十页。,损伤、中毒和外因的某些(mu x
7、i)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,（3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤(c shn)伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,第十六页，共六十页。,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,（4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤(snshng)，以颅内损伤(snshng)作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤 S06.30,第十七页，共六十页。,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,（5)颅内出血伴有头部其他损伤，以
8、颅内出血作为主要诊断(zhndun)例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,第十八页，共六十页。,损伤、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,颅内出血颅内损伤(snshng)颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,第十九页，共六十页。,20,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,本章第五位数细目 本章的部分类目中含有选择性使用的第5数.1 表明伤口开放性.0 表明伤口闭合性 规定(gudng)：本章的第五位
9、数细目不是选择性细目必须 使用 例如：额骨开放性骨折 S02.01,第二十页，共六十页。,21,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,本章需要编至细目的类目：S02、S06、S12、S22、S26-S27、S36-S37、S42、S52、S62、S72、S82、S92、T02、T08、T10、T12、T14.2类目T14T14.2（身体未特指部位(bwi)的骨折）编至细目其他亚目已经明确损伤的类型如：T14.0 浅表损伤 T14.1 开放性伤口 T14.3 脱位、扭伤,第二十一页，共六十页。,22,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（
10、S00-T98，21节，195类目）,损伤的编码规则1、多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编，以严重者为主要编码。例如1：硬膜外出血(ch xi)、小腿腘动脉、胫前动脉损伤 S06.4（主要）S85.0（附加）S85.1（附加）,第二十二页，共六十页。,23,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,2、颅骨、面骨骨折(gzh)同时伴颅内损伤 颅内损伤为主要编码 例如1：顶骨骨折伴硬膜外出血 S06.4（主要）S02.0（附加）,第二十三页，共六十页。,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,3、内部损伤
11、伴有浅表性损伤或开放性伤口 内部损伤为主要编码 例如：肾挫伤 背部(bi b)擦伤 S37.00（主要）S30.7（附加）,第二十四页，共六十页。,25,损伤、中毒和外因(wiyn)的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,4、未特指为开放性或闭合性损伤 按闭合性损伤编码 例如(lr)1：胫骨骨折 S82.20 例如2：创伤性脑水肿 S06.10,第二十五页，共六十页。,26,损伤、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,5、多处损伤的综合编码规则 原则(yunz)：多处损伤不能确定哪一个最重要，应以综合编码为主要编码（1）同一身体区域的同种
12、类型损伤，其编 码通常为S00-S99类目的第四位数.7。例：跟骨骨折和骰骨骨折 S92.70 S92.00 S92.20,第二十六页，共六十页。,27,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,（2）同一身体区域的不同种类型的损伤，通常 为每一节最后类目的第四位数.7，即 S09、S19、S29、S39、S49、S59、S69、S79、S89、S99共10个类目。例：髌骨骨折(gzh)和膝挤压伤 S89.7 S82.00 S87.0,第二十七页，共六十页。,28,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,（
13、3）不同身体区域的同种类型的损伤，编码于 T00-T05。例：左肩和上臂挫伤及腕和手擦伤 T00.2 S40.0 S60.8（4）多处损伤未特指(t zh)损伤部位和类型的编码于 T07。例：多处损伤 例：T07,第二十八页，共六十页。,29,损伤、中毒(zhng d)和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,6、本章中的“和”本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思 例：T14.3 身体未特指部位的脱位、扭伤和劳损 此亚目标题可以(ky)是三种损伤并存，也可以(ky)是仅有一种损伤情况。例：S52.4 尺骨和桡骨两者下端的骨折,第二十九页，共六十页。,30,损伤、中毒(z
14、hng d)和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,本章有关(yugun)类目的说明 T20-T32 烧伤和腐蚀伤 烧伤：包括所有热性损伤，如电流、火焰、磨擦、非腐蚀性液体和蒸气等。,第三十页，共六十页。,31,损伤、中毒和外因的某些其他(qt)后果（S00-T98，21节，195类目）,烧伤和腐蚀伤结构及亚分类：T20-T32按部位分为(fn wi)三小节：T20-T25 体表特指部位烧伤和腐蚀伤程度 T26-T28 眼和内部器官烧伤和腐蚀伤部位 T29-T30 多部位或未指部位烧伤和腐蚀伤程度 T31-T32 未特指部位体表面积 例：三度烧伤（未特指部位）T30.3 三
15、度烧伤达30%T31.3,第三十一页，共六十页。,32,损伤、中毒和外因的某些其他(qt)后果（S00-T98，21节，195类目）,烧伤和腐蚀伤编码规则：1、在分类中一般(ybn)都同等对待 2、烧伤和腐蚀伤应有2个编码 部位 烧伤和腐蚀伤共用的码段（T20-T30)体表面积 烧伤与腐蚀伤是分别编码 根据体表面积：烧伤 T31 腐蚀伤 T32,第三十二页，共六十页。,33,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,3、T31和T32使用规则：只有当没有指出烧伤(shoshng)或腐蚀伤的部位时才可以做主要编码，否则只能作为附加编码。例：左前臂30%的
16、烫伤 T22.2 T31.3（附加编码）,第三十三页，共六十页。,34,损伤、中毒和外因的某些(mu xi)其他后果（S00-T98，21节，195类目）,冻疮与冻伤区别 冻疮 是指气温在零上10度至冰点0度所造成的损伤。因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累及儿童手、足、耳、面和妇女(fn)的小腿、足趾，男子的手及手指。T69.-,第三十四页，共六十页。,35,损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,冻伤 是冰点以下的温度，暴露于低温下由寒冷引起的以皮肤(p f)为主的损伤。T33-T35 局部冻伤依损害程度分为三度：损伤在表皮层 II 损伤达真皮 III 损伤达全皮层，严重者可至皮下组织、肌肉、骨骼等,第三十五页，共六十页。,东南大学附属中大医院(yyun)江北院区,36,第十九章损伤(snshng)、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98，21节，195类目）,B 中毒的编码一般(ybn)包括三部分：临床表现+中毒本身+外因 例如：急性呼吸衰竭，由于护士给予2倍药量吗啡 J96.0 T40.2 X
