1、心电生理(shngl)检查 心律失常的射频消融,第一页，共九十九页。,主要(zhyo)内容,1.心电生理检查电生理捡查目的(md)电生理捡查方法电生理捡查在心律失常中应用,2.射频消融(xiorng)基本知识消融机制应用器械及导管所应用的药品适应症：旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗早搏，室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。,第二页，共九十九页。,1.电生理(shngl)检查,电生理捡查目的明确心律失常诊断了解心律失常机制明确心律失常起源(qyun)检验药物抗心律失常效果选择射频消融适应证起搏器及ICD适应证晕厥原因捡查,第三页，共九十九页。,电生理(shngl)捡查方
2、法,心脏解剖及常用的电生理检查体位血管穿刺(chunc)导管放置心房、心室程序刺激,第四页，共九十九页。,心脏解剖及常用的电生理检查(jinch)体位,第五页，共九十九页。,第六页，共九十九页。,优点透射角度与房室环平行清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环最大显示(xinsh)心房、心室长径，因此能够最大程度地显示(xinsh)导管在心房、心室内的操作缺点无法区分间隔部及游离壁无法精确定位导管在瓣环的位置,第七页，共九十九页。,优点区分(qfn)间隔部及游离壁精确定位瓣环缺点不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作,第八页，共九十九页。,优点区分间隔部及游离壁精确定位瓣环缺点
3、不利于观察(gunch)导管在心房及心室内长轴方向的操作,第九页，共九十九页。,第十页，共九十九页。,A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口。房室结位于此三角的顶点，慢径消融(xiorng)部位位于冠状窦口前上缘与三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣,第十一页，共九十九页。,血管(xugun)穿刺,Seldinger 技术(jsh),第十二页，共九十九页。,股动脉、股静脉(jngmi)穿刺,第十三页，共九十九页。,锁骨(sug)下静脉穿刺,第十四页，共九十九页。,颈内静脉(jngmi)穿刺,第十五页，共九十九页。,房间隔穿刺(chunc)
4、技术,PA位：定高度(god)RAO45度：定方向,第十六页，共九十九页。,导管放置(fngzh)位置,第十七页，共九十九页。,第十八页，共九十九页。,基本刺激(cj)技术,频率递增起搏：S1S1程序刺激(cj)：S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4 早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，10ms 递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期 长3050ms设计S3，依此类推。猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激,第十九页，共九十九页。,程序(chngx)电刺激,递增(dzng)刺激,扫描(somio)刺激,程序早搏刺激,St=StimulusR=Resp
5、onse,S 2,S 2,S 1,S 1,S 1,S 1,S 1,S 1,S 2,S t,R,S t,R,S t,R,S t,R,S t,R,S 1,S 1,S 1,S 1,S 1,S 1,S 2,S t,R,基础刺激S1,早搏刺激S2,S3,第二十页，共九十九页。,导 管,电活动(hu dng),Recording 1-2,Recording 3-4,双极:激动(jdng)时间,4,3,2,1,第二十一页，共九十九页。,第二十二页，共九十九页。,HRA,His,LV,P,R,T,I,不同(b tn)部位记录,第二十三页，共九十九页。,EGM HRA,EGM septum,EGM CS,P-w
6、ave,Timing relationship of the activation of different sites,激动(jdng)顺序,第二十四页，共九十九页。,激动(jdng)顺序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,第二十五页，共九十九页。,刺激(cj)阈值,引起心肌细胞兴奋的最小能量(nngling)全或无概念,阈值(y zh),夺获,不夺获,第二十六页，共九十九页。,心房(xnfng)不应期,心房(xnfng)不应期,第二十七页，共九十九页。,心室(xnsh)不应期,260,270,S1,S1,S1,S2,S1,S1,S1,S2,不夺获,夺获,第二
7、十八页，共九十九页。,电生理(shngl)检查程序扫描,穿刺成功放置导管(dogun)程序刺激为射频消融准备,第二十九页，共九十九页。,射频(sh pn)消融基本知识,消融机制利用射频电流（频率为100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流电）通过心肌组织时产生电磁热,导致组织温度升高,脱水,造成心肌凝固性坏死,以破坏异常传导(chundo)路径或民位兴奋点而达到治疗心动过速的目的.还有冷冻消融。消融过程必须持续X线透视。采用温度控制，预测温度5560度，新靶点试放电1015秒，首次功率10W。,第三十页，共九十九页。,应用器械(qxi)及导管,第三十一页，共九十九页。,第三十二页，共九十九页。,第
8、三十三页，共九十九页。,第三十四页，共九十九页。,预激综合征消融(xiorng),第三十五页，共九十九页。,第三十六页，共九十九页。,房室(fn sh)结折返性心动过速,解剖定位(dngwi)指导的消融方法慢径电位指导的消融方法解剖学和心内电图指导的消融方法,第三十七页，共九十九页。,A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口(ki ku)。房室结位于此三角的顶点，慢径消融部位位于冠状窦口前上缘与三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣,第三十八页，共九十九页。,房室(fn sh)结折返性心动过速,第三十九页，共九十九页。,第四十页，共九十九页。
9、,第四十一页，共九十九页。,第四十二页，共九十九页。,第四十三页，共九十九页。,Carto 和Ensite,第四十四页，共九十九页。,第四十五页，共九十九页。,CARTOXP的成像原理(yunl)GPS 全球卫星定位系统,第四十六页，共九十九页。,定位(dngwi)板,体外超低磁场(cchng)发生器,稳定(wndng),第四十七页，共九十九页。,CARTO标测消融(xiorng)导管,Temp.Control,Temp.Control,Pulling Wire,结构(jigu):与普通Webster消融导管大体相同,顶端埋置了磁场感应器,用途:在标测过程中用于采集心电信号,电压,及磁场定位信
10、号;在确定病变位置后,再用其进行射频(sh pn)消融,第四十八页，共九十九页。,参考导管的空间(kngjin)位置(X1,Y1,Z1)为空间零点,第四十九页，共九十九页。,背部参考(cnko)电极空间零点：,位于标测容积(rngj)的中心位置，提供空间相对零点坐标，用于定位心脏补偿和消除由于患者体位移动造成的 X,Y,Z 方向上的移动,第五十页，共九十九页。,标测导管(dogun),背部参考(cnko)电极,标测导管(dogun),背部参考电极,2个位置感应器:背部参考电极 和 NaviStar导管,第五十一页，共九十九页。,背部(bi b)参考电极的放置,在CARTO 手术开始前放置到位放
11、置在患者的后背，T7水平线的左侧通常采用X-透视，保证背部参考(cnko)电极贴片落入心影中,第五十二页，共九十九页。,时间(shjin)零点的建立,心电门控：在心脏舒张末期采集信号选择一个稳定的信号通道作为参考(cnko)信号通道；同时设定标记点,并把此标记点作为在每个心动周期中的时间零点选择一个稳定的信号通道作为标测通道；同时设定标记点,系统将标测通道标记点处每一心电信号的激动时间与时间零点相减,获得相对局部激动时间(LAT)激动时间越早,LAT负值越大；反之亦真,第五十三页，共九十九页。,在心脏舒张末期(mq)采集信号,END DIASTOLE,END SYSTOLE,End Diast
12、ole,第五十四页，共九十九页。,选择(xunz)参考通道,参考信号通道可以是体表心电通道,也可以是腔内心电通道 参考信号一定要稳定(周期(zhuq),振幅,形态),第五十五页，共九十九页。,概念(ginin)：参考通道 vs.参考定位点,参考通道体表腔内心电图：提供了电信号的时间零点信息(xnx)参考定位点背部参考电极：提供了空间零点信息,第五十六页，共九十九页。,CARTO XP 系统(xtng)概念-参考点的设定,在开始手术(shush)前，首先要设定信号选取点的标准对信号选取点的设定告诉了系统哪两个通道分别作为：参考信号通道时间零点标测信号通道选取的运算法则被用在参考通道参考点及标测通
13、道标测点的计算上,第五十七页，共九十九页。,CARTO XP 系统应用：参考点设定(sh dn)标准,4种运算(yn sun)法则Maximum ValueMinimum ValueUp SlopeDown Slope,第五十八页，共九十九页。,最大值,参考点加在ECG中波(zhngb)型最高振幅处,第五十九页，共九十九页。,最小值,参考点加在ECG中波(zhngb)型最低振幅处,第六十页，共九十九页。,Up Slope,参考点加在ECG波型最大上升(shngshng)支处,第六十一页，共九十九页。,Down Slope,参考点加在ECG波型最大下降(xijing)支处,第六十二页，共九十九页
14、。,CARTO XP 系统(xtng)应用参考通道及参考点的设定,选择参考点设定的运算(yn sun)法则 系统默认的参考通道参考点的选取法则是最大值,选择一道腔内信号或者体表信号信号作为参考(cnko)信号通道,第六十三页，共九十九页。,CARTO XP 系统应用标测通道(tngdo)及标测点设定之一,选择标测通道(tngdo)双极(M1-M2)单极(M1)选择标测通道的标测点的运算法则 系统默认的运算法则为最大下降坡度,第六十四页，共九十九页。,CARTO XP 系统应用(yngyng)标测通道及标测点设定之二,Navistar导管的远端双极(M1-M2)或者(huzh)单极(M1)信号标
15、测通道的标测点与参考通道的参考点进行对比计算计算出标测点处电信号的LAT及电压值标测通道的标测点应落在兴趣窗内,Navistar Ablation Catheter IC,Timing Reference ECG,第六十五页，共九十九页。,设定标记点(时间(shjin)零点),冠状窦,标测消融导管(dogun)头端信号,时间(shjin)零点,第六十六页，共九十九页。,三维电解剖图形重建运算(yn sun)法则,Smooth Reconstruction Color Interpolation Fill Threshold,第六十七页，共九十九页。,如何(rh)获得一个三维电解剖图之一,第六十
16、八页，共九十九页。,-35 ms,68 ms,如何(rh)获得一个三维电解剖图之二,随着标测点的增多(zn du),腔体的形状也随之发生变化颜色编码的意义：激动时间图：红到紫表示激动时间的前后，LAT的大小随标测点增多,心腔的形状越接近实体,颜色编码的意义也越准确,第六十九页，共九十九页。,颜色编码(bin m)的意义,颜色编码的意义是人为设定的激动时间图：颜色表示激动时间的前后顺序，红色代表时间早，紫色代表时间晚电压(diny)图：颜色的表示心电信号振幅（电压(diny)）的大小，直观的区分疤痕区，低电压(diny)区及正常心肌区,时间(shjin)(ms)早,时间(ms)晚,电压(mv)高,电压(mv)低,第七十页，共九十九页。,Low Threshold,Medium Threshold,High Threshold,如何(rh)获得一个三维电解剖图之三Fill Threshold,第七十一页，共九十九页。,CARTO系统提供的主要(zhyo)图象信息,电激动图电传导(chundo)图电压图电解剖图网图等时图,第七十二页，共九十九页。,电激动(jdng)标测 vs.电传导标测,第
