1、论直肠癌根治(gnzh)手术四原则,哈尔滨医科大学肿瘤医院董新舒,第一页，共五十八页。,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，对其中的一些热点问题学者们尚未取得共识。本报告的目的在于(ziy)就其中的几个热点问题谈自己的观点，与同道们进行讨论，以便规范直肠癌的外科治疗，提高疗效。,第二页，共五十八页。,直肠癌根治手术应遵循(zn xn)的原则,足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫(qngso)直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍,第三页，共五十八页。,足够(zgu)充分的原发灶切除,第四页，共五十八页。,直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列
2、腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时(c sh)应根据病人的实际情况选择联合切除。,第五页，共五十八页。,我院曾对27例侵犯其它器官的直肠癌进行(jnxng)了全盆腔器官切除术，5年生存率达40.9%,第六页，共五十八页。,理想(lxing)的保肛手术,最小的复发(f f)可能性 切除足够的肠管良好的排控便功能 保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。,第七页，共五十八页。,肿瘤远端肠管切除(qich)的长度 影响复发的主要因素,下切端的长度(chngd)70年代以前 5cm 80年代以后 3cm,第八页，共五十八页。,我院直肠癌壁内逆向浸润研究(ynji)结果,50%左右病人
3、存在逆向浸润平均2.4cm，最远4.4cm逆向浸润与许多病理因素有关（分化程度，病理类型，周围浸润）一般情况下应切除3cm特殊(tsh)情况下5cm，较早期者2cm,第九页，共五十八页。,直肠癌壁内逆向(n xin)浸润的研究,第十页，共五十八页。,切除3cm以后(yhu)不宜保肛，则应行miles手术。尽管吻合器及双吻合技术广泛应用，也必须遵循此原则，否则易造成吻合后复发。,第十一页，共五十八页。,我院曾对207例术后局部复发者的复发形式进行过观察，有71例因下切端肠管切除(qich)不足造成吻合口复发。,第十二页，共五十八页。,合理(hl)的淋巴结清扫,第十三页，共五十八页。,直肠癌扩散(
4、kusn)转移,血行转移浆膜播种(b zhng)局部侵犯淋巴转移,外科(wik)问题,第十四页，共五十八页。,直肠壁外淋巴引流(ynli)的研究,20年代 日本(r bn)仙波嘉靖50年代 欧美 Blair等70年代 我国 王云祥均指出上方、侧方、下方引流途径,第十五页，共五十八页。,直肠癌淋巴(ln b)转移规律的研究,欧美学者认为无扩大清扫的必要70年代日本(r bn)诸多学者（土屋周二，高桥孝，北条庆一，森武生等）积极主张扩大淋巴结清扫。,第十六页，共五十八页。,我院的研究(ynji)结果（近3000例）,直肠癌淋巴(ln b)转移率50%左右上方二，三站转移率为14%及10%侧方第三站
5、10%扩大根治术后5年，10年生存率68%及47%，明显高于80年代以前的病例,第十七页，共五十八页。,部位 清扫 转移(zhuny)转移(zhuny)率 淋巴结 转移(zhuny)数 转移(zhuny)度 例数 例数（%）总数（%）肠旁 100 44 44.0 1299 236 18.2 痔上 100 18 18.0 757 102 13.5肠系膜下 100 8 8.0 339 20 5.9痔中 100 4 4.0 522 24 2.3腹主 100 0 0 207 0 0髂总 100 0 0 423 0 0髂内 100 1 1.0 374 2 0.5髂外 100 0 0 350 0 0闭孔
6、50 2 3.5 128 2 1.6腹股沟深 50 2 4.0 140 2 1.4腹股沟浅 2 2 100.0 42 3 7.1合计 4111 389 7.5,各部位(bwi)淋巴转移情况,第十八页，共五十八页。,侵犯周径 总数(zngsh)淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比（%）-1/4周 10 10 0 0-2/1周 24 16 8 33.3-3/4周 27 13 14 51.9-1周 39 14 25 64.1,侵犯周径与淋巴结转移(zhuny)的关系,第十九页，共五十八页。,肿瘤周径 总数 淋巴结阴性(ynxng)淋巴结阳性 阳性百分比（cm）（%）3 14 10 4 28.6 4 2
7、6 14 12 46.2 5 33 17 16 48.5 5 27 12 15 55.6,肿瘤大小(dxio)与淋巴转移的关系,第二十页，共五十八页。,肿瘤类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性(yngxng)阳性(yngxng)百分比（%）局限型 51 36 15 29.4浸润型 49 17 32 65.3,肉眼类型(lixng)与淋巴转移的关系,第二十一页，共五十八页。,组织(zzh)类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 高分化腺癌 15 14 1 6.7 中分化腺癌 49 31 18 36.7低分化腺癌 13 2 11 84.6 粘液腺癌 22 5 17 77.3,组织类型与淋巴(
8、ln b)转移的关系,第二十二页，共五十八页。,侵犯深度 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性(yngxng)阳性(yngxng)百分比 浅肌层 10 10 0 0 深肌层 40 29 11 27.5 浆膜层 50 14 36 72.0,侵犯(qnfn)深度与淋巴转移的关系,第二十三页，共五十八页。,5年 10年一般(ybn)根治术 54/103(52.4)16/55(29.1)扩大根治术 63/73(86.3)5/9(55.6),Dukes A期的生存率（%）,第二十四页，共五十八页。,5年 10年一般(ybn)根治术 32/71(45.1)12/43(27.9)扩大根治术 25/42(59.5)3
9、/1(33.3),Dukes B期的生存率（%）,第二十五页，共五十八页。,5年 10年一般(ybn)根治术 38/115(33.0)12/60(20.0)扩大根治术 48/85(56.5)2/5(40.0),Dukes C期的生存率（%）,第二十六页，共五十八页。,5年 10年一般(ybn)根治术 124/289(42.9)38/58(24.1)扩大根治术 136/200(68.0)8/17(47.0),总生存率（%）,第二十七页，共五十八页。,侧方清扫(qngso)的意义,日本学者 侧方转移率5-20%主张侧 方清扫(qngso)欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张 侧方清扫,第二十八页，
10、共五十八页。,我院研究(ynji)结果,进行侧方淋巴清扫(qngso)的543例中有52例发生侧方转移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，侧方转移者5年生存率48.1%.主张对返折以下直肠癌进行侧方清扫,第二十九页，共五十八页。,总例数 转移(zhuny)例数 转移(zhuny)率（%）返折上 184 2 1.1返折下 359 50 13.9合计 543 52 9.6,侧方转移(zhuny)与原发灶的关系,X2=23.16;P0.01,第三十页，共五十八页。,总例数 转移例数 转移率（%）高中(gozhng)分化腺癌 432 28 6.50粘液低分化腺癌 111 24 21.6合计 543
11、52 9.6,侧方转移与组织(zzh)分型的关系,第三十一页，共五十八页。,总例数 转移(zhuny)例数 转移(zhuny)率（%）浆膜（-）172 11 6.4浆膜（+）371 41 11.1合计 543 52 9.6,侧方转移(zhuny)与浸润程度的关系,第三十二页，共五十八页。,1年 3年 5年总 例 数 52 52 52生存(shngcn)例数 48 35 25 生存率（%）92.3 67.3 48.1,侧方转移(zhuny)病例的生存率（%）,第三十三页，共五十八页。,近10年来我国一些学者也对直肠癌淋巴转移进行了研究，结果表明，鉴于我国目前多为进展期的实际情况，主张(zhzhn
12、g)进行淋巴结扩大清扫。,第三十四页，共五十八页。,直肠癌淋巴转移(zhuny)的研究,例 转移率 侧方转移率 5年生存率2001 本组 543 10%48.1%2001 熊斌 180 60%6.5%LN（+）4%LN（-）65%2001 万元廉 462 41.8%15.7%47%2000 陈万源 126 65.8%8.3%1999 Hida Ta:49.6%Tb:67.6%1997 Moriya 448 14%1998 郭杰 LN(+)3%LN(-)60-80%2000 高友福 55 40%11。1%1994 Morikawa 171 8.8%,第三十五页，共五十八页。,扩大(kud)淋巴结
13、清扫的担心,出血量 未增加(zngji)输尿管损伤 未增加骶前大出血 未增加植物神经损伤 功能性扩大根治 术补偿,第三十六页，共五十八页。,所以(suy)扩大根治术,可以提高生存率不增加并发症，具有一定优势，理想(lxing)手术。,第三十七页，共五十八页。,直肠系膜全切除(qich)（TME）,第三十八页，共五十八页。,Heald提出TME的背景及初衷局部复发率居高不下寻找(xnzho)局部复发的依据,第三十九页，共五十八页。,TME并非保肛手术，仅为手术时必须(bx)遵循的原则,82年指出：直肠周围(zhuwi)数厘米之外的结缔组织中存在微小转移灶必须彻底切除周围的结缔组织，周围组织的切除
14、平面应低于肠管本身的切除平面,第四十页，共五十八页。,The surgeon had to balance the desirability of mural clearance beyond the tumor against value of leaving a small rectal reservoir which would undoubtedly contribute to subsequent function.外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留(boli)的长度之间进行权衡，因后者无疑涉及到术后的功能。,第四十一页，共五十八页。,We usually judge
15、d it safe to leave 2-4cm of rectal stump above the levators so that most of the anastomoses lay at 5-8cm from the anal verge.我们(w men)通常判断提肛肌上方保留2-4cm的直肠残端是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为5-8cm。,第四十二页，共五十八页。,10余年前TME引入我国,局部(jb)复发率降低保肛率增加 必须遵循的原则,第四十三页，共五十八页。,我国TME研究(ynji)的现状,一部分外科医生完全按TME原则手术，确实减少了局部复发率，增加了保肛率没有
16、完全理解Heald原意，盲目扩大保肛适应症，认为TME=保肛手术没有确实按TME原意进行手术，也称为TME、过分(gufn)强调TME,第四十四页，共五十八页。,Heald观点(gundin)的变化,82年 初衷 97年“埋葬miles手术”97年的文章中指出：136例直肠癌，其肿瘤下缘在5 cm以下，按TME进行手术，保肛率占77%。难以理解 这样的保肛手术近期(jn q)疗效不好 保肛意义何在,第四十五页，共五十八页。,TME的局限性,直肠癌手术必须遵循(zn xn)的原则根据壁内逆向浸润规律，进行充分的原发灶切除根据淋巴结转移规律，进行淋巴结清扫直肠系膜全切除术（TME）,第四十六页，共五十八页。,壁内逆向浸润距离(jl)多在1cm以内 切除3cm得不偿失第三站淋巴转移率仅为10%清扫意义何在直肠系膜中4cm以内存在微转移 多数在几厘米之内,第四十七页，共五十八页。,TME是否(sh fu)金标准，新理论,70年代时日本学者指出，直肠癌周围(zhuwi)的结缔组织分为A、B、C三个区域，均应清扫，大于TME范围80年代，我院提出扩大根治手术要点之一是彻底清除直肠周围的结缔组织,第
