1、肺 癌,第一页，共五十一页。,临床(ln chun)病例摘要,一般资料 姓名:尹德清 性别:男 年龄:51岁 婚况:已婚 住院号:146494 职业(zhy):工人 入院时间:2014年6月26日,第二页，共五十一页。,病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降(xijing)、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。既往史：无特殊。个人史：有吸烟35年，20支/天。家族史：其父亲有“肺结核”病史。,第三页，共五十一页。,体查(t ch)：全身浅表淋巴结
2、未触及肿大，气管居中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。,第四页，共五十一页。,辅助检查（门诊）2014.6.26胸部正位(zhn wi)片提示：拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。常规心电图正常。,第五页，共五十一页。,第六页，共五十一页。,辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体(CP-Ab)阴性(-)肺炎支原体抗体IgM(MP-IgM)阴性(-)肺炎支原体抗体IgG(MP-IgG)阳性(yngxng)(+)癌胚抗原定量(CEA.)0.46 ng/ml。,第七页，共五十一页。,查肝功8
3、项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定(cdng)(FIB)4.90g/L 凝血酶时间测定(TT)22.2 秒 痰培养：正常菌群生长,第八页，共五十一页。,入院诊断考虑“肺炎”。入院后给予(jy)“头孢他啶”抗感染治疗6天，复查胸片病灶未见吸收好转。,第九页，共五十一页。,7月2日复查胸片：描述：右侧肺炎治疗后与前片（20140626）对照(duzho)，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。,第十页，共五十一页。,第十一页，共五十一页。,肺炎治疗(zhlio)效果
4、不佳，我们思考哪些问题？,第十二页，共五十一页。,药物未能覆盖致病菌特殊病原体感染：结核、真菌、病毒出现(chxin)并发症误诊,第十三页，共五十一页。,对入院(r yun)诊断重新审视。从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺部肿瘤。下一步我们应该进行哪些检查？,第十四页，共五十一页。,胸部(xin b)CT检查（7月3日）：描述：右肺门下方可见一约6.4cm4.2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。,第十五页，共五十一页。,第十六页，共五十一页。,第十七页
5、，共五十一页。,第十八页，共五十一页。,到此，本例患者(hunzh)的诊断基本浮出水面 修正诊断：肺 癌 诊断到此是不是就结束了呢？,第十九页，共五十一页。,通过影像学检查已经(y jing)初步诊断“肺癌”。进一步应做什么检查？,第二十页，共五十一页。,应行支气管镜检查(jinch)并经支气管镜行病理活检。,第二十一页，共五十一页。,纤支镜检查（7月6日）：镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起(ln q)，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。诊断：右中间支气管肿物。,第二十二页，共五十一页。,第二十三页，共五十一页。,第二十四页，共五十一页。,病
6、理结果：低-中分化(fnhu)鳞状细胞癌。,第二十五页，共五十一页。,故修正诊断为：右肺鳞状细胞癌 本次(bn c)教学查房的重点是肺癌的诊断及鉴别诊断。我们先来复习一下肺癌这个病。,第二十六页，共五十一页。,肺癌(fi i)定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜(ninm)或腺体的恶性肿瘤。,第二十七页，共五十一页。,1.吸烟：吸烟者发生肺癌(fi i)的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险(wixin)因素,第二十八页，共五十一页。,3.空气污染 4.饮食与营养：血清中萝卜
7、素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加(zngji)。5.其他诱发因素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。6.遗传和基因改变,第二十九页，共五十一页。,肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称(jinchng)鳞癌）2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌,第三十页，共五十一页。,2.小细胞肺癌(fi i)（SCLC）1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型,第三十一页，共五十一页。,临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在(suzi)部位、有
8、无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征*1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。,第三十二页，共五十一页。,3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死(hui s)可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,第三十三页，共五十一页。,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征*1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征
9、：头面部和上半身瘀血水肿，颈部(jn b)肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,第三十四页，共五十一页。,6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼(gg)：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,第三十五页，共五十一页。,（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病 2.异位
10、促性腺激素：男性(nnxng)乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。,第三十六页，共五十一页。,辅助检查：1.影像学 2.肿瘤标记(bioj)物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,第三十七页，共五十一页。,诊断(zhndun)标准：1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果,第三十
11、八页，共五十一页。,在肺癌的诊断(zhndun)中最有诊断(zhndun)价值的检查是什么？,第三十九页，共五十一页。,本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据：1.年龄超过40岁，有35年的吸烟史 2.有慢性(mn xng)咳嗽、咳痰，有血丝痰 3.经抗感染治疗无效 4.影像学（CT）提示右下肺门肿块影 5.支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌,第四十页，共五十一页。,鉴别诊断：*肺炎肺门淋巴结结核纵隔(zngg)淋巴瘤肺部良性肿瘤,第四十一页，共五十一页。,一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状(zhngzhung)；2.门诊胸片提示右肺中叶炎症。不支持点：1.无畏寒、发
12、热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.抗感染治疗无效；5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,第四十二页，共五十一页。,二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影；2.抗生素治疗无效。3.其父亲有肺结核病史不支持点：1.患者无肺结核病史；2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈 淋巴结肿大；4.支气管镜下可见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论(jiln)：可排除。,第四十三页，共五十一页。,三、纵隔淋巴瘤支持点：1.
13、影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 2.抗感染治疗无效不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3.病理(bngl)结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,第四十四页，共五十一页。,四、肺部良性肿瘤 支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态(xngti)不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。,第四十五页，共五十一页。,治疗(zhlio)：,治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过(tng
14、gu)外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗，但对化疗的反应较差。,第四十六页，共五十一页。,肺癌临床进展肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾(fng xng wi i)，针对PD-1
15、及PD-L1 相关工作是研究的热点。,第四十七页，共五十一页。,小结(xioji)：,掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状(zhngzhung)体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。,第四十八页，共五十一页。,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，刚才介绍的免疫治疗，还有哪些(nxi)治疗方法？其疗效如何？,第四十九页，共五十一页。,谢谢(xi xie)！,第五十页，共五十一页。,内容(nirng)总结,肺 癌。1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟。1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见(chn jin)部位。5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检。在肺癌的诊断中最有诊断。2.有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰。1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管。最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治。谢谢,第五十一页，共五十一页。,
