1、第十五章 肝功能不全,(Hepatic insufficiency),基础医学院生理(shngl)与病理生理(shngl)学系孟丹,第一页，共一百零四页。,肝脏(gnzng)的正常功能,1.物质代谢 糖、脂类、蛋白质、维生素、电解质2.胆汁(dnzh)的生成和排泄 3.凝血物质的生成和清除4.防御功能：单核-吞噬细胞系统 5.解毒:胆道排泄 生物转化水溶性物质肾排出,第二页，共一百零四页。,肝实质细胞(xbo)和非实质细胞(xbo)损伤,第三页，共一百零四页。,肝功能衰竭(shuiji)(hepatic failure),是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要(zhyo)表现为肝性脑病与肾功能衰竭
2、（肝肾综合征）。,第四页，共一百零四页。,肝脏(gnzng)疾病的病因学,一、生物性因素二、遗传因素三、各种理化因素、药物和毒性物质等四、免疫(miny)和自身免疫(miny)性肝脏疾病五、其它原因,第五页，共一百零四页。,一、生物性因素(yn s),各种病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎以及其它(qt)类 型病毒性肝炎。病毒性肝炎与药物性肝损伤是引起急性肝损伤最常见的二个原因。,第六页，共一百零四页。,二、遗传性因素(yn s),遗传性高胆红素血症遗传性肝脏疾病：见于(jiny)-1-抗胰蛋白酶缺失、肝豆状核变性、良性复发性肝内胆汁淤积等,第七页，共一百零四页。,三、免疫和自身免疫性肝脏(
3、gnzng)疾病,原发性胆汁性肝硬化、自身(zshn)免疫性肝炎、硬化性胆管炎等,第八页，共一百零四页。,四、各种理化因素、药物和毒性(d xn)物质,酒精性肝脏疾病(jbng)非酒精性脂肪肝和妊娠急性脂肪肝药物引起的肝脏疾病：肝细胞损伤型（异烟肼和对乙酰氨基酚）胆汁淤积型（甲基睾酮）,第九页，共一百零四页。,五、其它(qt)原因,胆汁淤积性肝病：妊娠(rnshn)胆汁淤积等。血管损伤：门静脉血栓等。肿瘤：见于肝细胞肿瘤、肝小胆管癌等。,第十页，共一百零四页。,1.急性(jxng)肝功能衰竭：,肝功能衰竭(shuiji)的分类,2.慢性(mn xng)肝功能衰竭：,重症病毒性肝炎 药物中毒性肝
4、炎,肝硬化失代偿期 肝癌晚期,肝细胞的广泛变性、坏死,慢性肝细胞损害再生、纤维化,第十一页，共一百零四页。,第二节肝功能不全时机体(jt)的机能、代谢变化,第十二页，共一百零四页。,一、代谢障碍(一)糖代谢障碍严重(ynzhng)的肝脏疾病可以导致高血糖或低血糖,第十三页，共一百零四页。,低血糖肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少。受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍。肝细胞灭活胰岛素功能降低，使血中胰岛素含量增加，出现低血糖。高血糖是由于门-体分流降低了餐后肝细胞摄取(shq)门静脉流经的葡萄糖，从而升高了血糖。,第十四页，共一百零四页。,肝脏脂质沉积。因为脂
5、质的合成暂时尚未受损，而将胆固醇和甘油三酯运出肝脏的脂蛋白合成更容易受到破坏，其结果(ji gu)是脂质无法通过VLDL被输送出肝脏。,(二)脂类代谢(dixi)障碍,第十五页，共一百零四页。,肝细胞受损使白蛋白合成减少运载(ynzi)蛋白功能障碍,(三)蛋白质代谢(dixi)障碍,第十六页，共一百零四页。,肝性腹水(fshu),正常(zhngchng)腹腔内液50ml腹腔内液超过200ml 腹水,二、水、电解质代谢(dixi)紊乱,第十七页，共一百零四页。,第十八页，共一百零四页。,(一)肝性腹水：1.门脉高压：肝硬化，肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，压迫门静脉分支；门静脉高压使肠系膜毛
6、细血管压增高，液体渗入(shnr)腹腔，形成腹水,第十九页，共一百零四页。,3.淋巴循环障碍：肝硬化时，肝静脉受挤压，肝窦内压增高，血浆成分(chng fn)经肝窦壁进入肝组织间隙漏入腹腔，形成腹水。,2.血浆胶体渗透压降低：白蛋白合成减少，水肿(shuzhng)液渗入腹腔。,第二十页，共一百零四页。,4.钠、水潴留(zhli)：门脉高压等使血液淤积在脾、胃、肠等脏器，有效循环血量减少，肾血流量减少，可致：肾小球滤过率降低抗利尿激素(ADH)增高,第二十一页，共一百零四页。,(二)电解质代谢(dixi)紊乱,低钾血症：肝硬化晚期，醛固酮过多(u du)使肾排钾增多，可致低钾血症。低钠血症：有效
7、循环血量减少引起ADH分泌增加，肾小管重吸收水增多，加之体内原有钠水潴留，可造成稀释性低钠血症。,第二十二页，共一百零四页。,三、胆汁(dnzh)分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸(hungdn)胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积,第二十三页，共一百零四页。,四、凝血功能障碍,大部分凝血因子都由肝细胞合成(hchng)很多凝血因子和纤溶酶原激活物等也由肝细胞清除肝功能障碍可致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC。,第二十四页，共一百零四页。,五、生物转化(shn w zhun hu)功能障碍,药物(yow)代谢障碍，易发生药物(yow)
8、中毒解毒功能障碍，毒物入血增多激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）,第二十五页，共一百零四页。,蜘蛛痣,蜘蛛痣：肝脏疾病时，对雌激素的灭活能力明显下降，雌激素在体内大量堆积，以致(yzh)引起体内小动脉扩张。蜘蛛痣就是皮肤粘膜上的小动脉扩张的结果。,第二十六页，共一百零四页。,第二十七页，共一百零四页。,六、免疫(miny)功能障碍,库普弗细胞是存在于肝窦内巨噬细胞，吞噬、清除肠道细菌和毒素(d s)。库普弗细胞功能严重障碍可导致肠源性内毒素血症，原因为：(1)内毒素入血增加(2)内毒素清除减少,第二十八页，共一百零四页。,是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎(n
9、 yn)所伴随的急性肾小管坏死。,七、肝肾(n shn)综合征(hepatorenal syndrome),第二十九页，共一百零四页。,1型肝肾综合征属于急性进展型，血肌酐浓度在2周内翻倍，甚至高于2.5mg/dl。通常该型伴随多器官功能衰竭。2型肝肾综合征的肾功能不全损伤(snshng)相对较轻，并且进展缓慢，通常发生于对利尿剂抵抗的肝腹水患者。肝肾综合征的愈后不乐观（1年的总生存率约50%）。,肝肾(n shn)综合征分为二型,第三十页，共一百零四页。,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),第三十一页，共一百零四页。,病 例,患者，男，58岁。肝炎、肝硬化病史15年，
10、一直保肝治疗。5天前开始呕咖啡样物，入院当天出现意识错乱。查体：血压100/60mmHg,呼吸20次/分，脉搏(mib)92次/分。有肝臭，狂躁，言语不清、不能正确回答问题。可见蜘蛛痣，肝脏未触及，脾脏肿大，腹部移动性浊音阳性。腱反射亢进、肌张力增高、扑翼样震颤阳性。辅助检查 血氨检查：300g/dl，脑电图有异常波形。,两手臂向前平举,放松,闭上眼睛,双手出现不自觉的颤抖(chndu),就是扑翼样震颤阳性。,肝臭：蛋氨酸硫醇，正常时被肝脏(gnzng)解毒,第三十二页，共一百零四页。,肝性脑病,肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称为肝性昏迷（hepatic c
11、oma），是由严重(ynzhng)肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，临床症状轻的可以只出现轻微的智力减退。,第三十三页，共一百零四页。,门-体分流(Portal-systemic shunt):门静 脉高压门静脉与腹壁、食道、直肠之间的体静脉的侧支血管(xugun)开放静脉曲张（如食道静脉曲张，直肠静脉曲张）静脉破裂出血。,门体分流术指将压力高的门静脉系统血流通过吻合(wnh)口流向压力低的下腔静脉系统，从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的。,第三十四页，共一百零四页。,一、病因(bngyn)和分类(Eti
12、ology and classification),第三十五页，共一百零四页。,严重肝脏(gnzng)疾患,肝脏不能处理(chl)毒性代谢产物,门-体分流(fn li),毒性产物绕过肝脏,(一)病因(Etiology),第三十六页，共一百零四页。,肝性脑病的分型,第三十七页，共一百零四页。,急性(jxng)肝性脑病,急性肝性脑病发病率低多由暴发性肝炎或药物中毒引起肝细胞广泛坏死发展而来，发病急、病程进展快而严重(ynzhng)，常无明显诱因，致死率高。也称为内源性肝性脑病或暴发性肝衰型脑病。,第三十八页，共一百零四页。,慢性(mn xng)肝性脑病,慢性肝性脑病多由门脉性肝硬变或晚期血吸虫肝硬
13、变等疾病(jbng)发展而来，病程经过缓慢、多有明显诱因、易反复发作，也有人将此型称为外源性肝性脑病或门-体型脑病。,第三十九页，共一百零四页。,轻微(qngwi)型肝性脑病(Minimal hepatic encephalopathy,MHE),约33-50%的患者通常患有MHE的神经症状包括了注意力下降、中等认知障碍、精神运动迟缓、双手协调功能障碍以及视觉运动协调功能障碍，上述症状均不明显，必须通过体检(tjin)才能被发现。,第四十页，共一百零四页。,肝性脑病的临床(ln chun)分期,第四十一页，共一百零四页。,轻微性格、行为(xngwi)改变,一期(y q),第四十二页，共一百零四
14、页。,睡眠障碍、行为(xngwi)失常,二期,第四十三页，共一百零四页。,扑翼样震颤(zhn chn)Flapping tremor(asterixis),二期,第四十四页，共一百零四页。,昏 睡、精 神 错 乱,三期,第四十五页，共一百零四页。,肝性昏迷(hnm)(hepatic coma),四期,第四十六页，共一百零四页。,第四十七页，共一百零四页。,病理(bngl)改变,急性肝衰者 3850有脑水肿，其它(qt)无脑组织的病理改变,慢性肝病者：有明显的病理改变原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤维消失(xiosh)，皮质深部有片状坏死。,第四十八页，共一百零四页。,二、发病
15、(f bng)机制(Mechanism),氨中毒学说(xu shu)假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,第四十九页，共一百零四页。,（一）氨中毒(zhng d)学说(Theory of ammonia intoxication),80%肝性脑病患者血和脑脊液中氨水平(shupng)升高，降血氨治疗有效。,第五十页，共一百零四页。,1.血氨水平(shupng)升高的原因(causes of blood ammonia increasing),氨清除(qngch)不足氨的产生过多,血氨是指液体(yt)内的NH4+和NH3浓度总和,第五十一页，共一百零四页。,肝脏(gnzng)鸟氨酸
16、循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素(nio s),（2NH3+CO2尿素(nio s)+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,第五十二页，共一百零四页。,(1)氨清除(qngch)不足,肝受损,肝内酶系统,鸟氨酸循环(xnhun)障碍,底物(d w),第五十三页，共一百零四页。,(2)氨的产生(chnshng)过多,氨主要来源于肠道（75%)，肠道细菌(xjn)释放尿素酶和氨基酸氧化酶,蛋白质,尿素(nio s),消化,第五十四页，共一百零四页。,肠粘膜淤血(yxu)、水肿,氨的生成(shn chn)增多,肠道产氨增多(zn du),氨基酸氧化酶,第五十五页，共一百零四页。,肝肾(n shn)综合征,肠道产氨增多(zn du),第五十六页，共一百零四页。,上消化道出血(ch xi),血液(xuy)蛋白质分解,氨产生(chnshng)增加,肠道产氨增多,第五十七页，共一百零四页。,肾脏(shnzng)产氨增多,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,谷氨酸+NH3,H,NH4,体外,H,弥散(msn)入血,（肾小管上皮细胞）,第五十八页，共一百零四页。,肌肉(jru)产氨增多,肌肉收缩(shu
