1、PCI并发症及处理,解放军第一一七医院心血管内科 陈翔,第一页，共四十五页。,进攻之前，先做好防守,第二页，共四十五页。,目 录,外周血管并发症冠状动脉并发症其它并发症,第三页，共四十五页。,外周血管并发症,局部血肿骨筋膜室综合征 腹膜后血肿假性动脉瘤动静脉瘘桡动脉痉挛动脉夹层动脉血栓、闭塞,第四页，共四十五页。,局部血肿,预防：一针见血、透视下进导丝、正确拔管、正确压迫处理：密切观察、及时处理,股动脉血肿,前臂血肿,第五页，共四十五页。,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合症：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的病症和体征。常见于局部血肿压迫。
2、病症：局部肿胀、疼痛、肌力减弱、严重时出现“5P症。预防：局部出血及时处理。制动；压迫止血弹力绷带或血压计袖带；停用抗凝药；冰敷；抬高患肢处理：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,第六页，共四十五页。,腹膜后血肿,病因：穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿那么可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。病症：腰背痛，失血性贫血、休克。特点：出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到疑心。诊断：腹部超声、CT可确诊。预防：不要穿透壁。所有股动脉穿刺的病人术后出现血压下降、失血，均应考虑此症的可能。治疗；停抗凝药，在动脉穿刺
3、点处压迫止血，扩容和输血。假设无效，请血管外科处理。,第七页，共四十五页。,假性动脉瘤,定义：经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉。表现：局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音。预防：一针见血。处理：1、压迫后加压包扎：先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。2、特别大的，压迫无效的，在超声引导下注射凝血酶UGTI。,巨大瘤体,第八页，共四十五页。,动静脉瘘,临床特点：同假性动脉瘤，如：疼痛、硬节，血管杂音和震颤，大的动静脉瘘可增加
4、心脏负荷。诊断：穿刺区域听到连续性血管杂音，血管多普勒彩超可确诊。处理：常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，或介入封堵,第九页，共四十五页。,桡动脉痉挛,原因：导丝导管刺激，女性易发生预防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。进导管前经动脉鞘注射鸡尾酒，或硝酸甘油、或维拉帕米等。泥鳅导丝透视下进。处理：发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管,动作不能粗暴。不能拔管时，忌强行拔管。,痉挛,第十页，共四十五页。,股动脉夹层,预防：进导丝一定不能有阻力,夹层,第十一页，共四十五页。,股动脉血栓、远端闭塞,未及时拔管致股动脉鞘管内血栓形成，拔管后导致股动脉远端闭塞,第十二页，共
5、四十五页。,冠状动脉并发症,无复流、慢血流冠脉穿孔冠脉夹层急性支架内血栓支架脱载急性冠脉闭塞,第十三页，共四十五页。,慢血流,第十四页，共四十五页。,无复流,第十五页，共四十五页。,无复流,无复流(No re-flow)：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的剩余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象；慢-血流(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级。,机制:微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。,处理:(1)冠脉内给替罗菲班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等或送
6、微导管至远端血管内注射以上药物(2)循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定；(3)通过引导管加压注入动脉血,试图去除微循环内堵塞或栓塞物；,预防:(1)术前充分缺血小板抗凝；(2)防止反复后扩张；(3)高危病人要注意，如ACS、静脉桥血管病变、旋磨等；,第十六页，共四十五页。,冠状动脉穿孔,第十七页，共四十五页。,冠状动脉穿孔,3.5*28Firebird支架，18atm压力释放病人出现烦躁、胸闷、大汗、恶心、呕吐，血压下降、心率加快,第十八页，共四十五页。,冠状动脉穿孔,1型：血管腔外局限性造影剂滞留,无外渗 2型：心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗 3型：造影剂经破
7、口呈喷射状进入心包腔致心包填塞,常见原因：1、球囊等器械选择过大；2、硬钢丝或亲水导丝所致；3、旋磨；,怎么办？,第十九页，共四十五页。,冠状动脉穿孔,处理：球囊封堵-少量鱼精蛋白-扩容、升压-心包穿刺引流覆膜支架外科。或双层支架？,第二十页，共四十五页。,怎么办？,导丝致冠状动脉远端穿孔,第二十一页，共四十五页。,导丝致冠状动脉远端穿孔,处理：经微导管远端注射脑外科常用的血管瘤栓塞剂NCBA胶，成功封堵穿孔口。,第二十二页，共四十五页。,冠状动脉穿孔的预防和处理,预防：严格适应证、标准操作处理：局部球囊压迫 3型穿孔：覆膜支架、双层支架 远端穿孔：弹簧圈、明胶海棉、自体血 栓、NCBA胶、手
8、术缝线等等,第二十三页，共四十五页。,导管打折,第二十四页，共四十五页。,冠状动脉夹层,左主干开口夹层；导丝至螺旋型夹层 夹层的IVUS图片；,预防：切忌粗暴操作、密切观察、防止球囊扩过后导丝脱位,第二十五页，共四十五页。,定义：血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。IVUS显示斑块碎裂和内膜撕裂，并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。形成原因：器械及技术原因：导引导管操作不当，导丝、球囊、支架等选择不当。解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO病变；严重钙化；偏心性狭窄。,冠状动脉夹层,预防：选择正确的手术器械，标准操作过程。处理：无临床病症、无缺血心电图改变的小损伤、血
9、流TIMI3级近、远期预后好，不需处理。小血管50%、多普勒冠脉血流储藏受损或有压差那么需植入第2个支架。,第二十六页，共四十五页。,急性支架内血栓,急性下壁心梗3小时入院，行急诊右冠状动脉PCI术，术中比伐卢定抗凝,第二十七页，共四十五页。,急性支架内血栓,术后2小时再次发作胸痛、心电图ST段抬高。复查造影，急性支架内血栓形成,第二十八页，共四十五页。,分型：急性：24小时内造影示支架部位血栓。亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。早期支架内血栓：30天内支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。晚期支架内血栓：30天至一年内出现支架内血栓。极晚期支架内血栓：一年
10、后出现支架内血栓。易患因素：支架扩张不全 术中抗凝不够 停用抗血小板药 左室射血分数降低 小血管、血栓病变,支架内血栓,第二十九页，共四十五页。,术前：充分抗血小板：PCI术前阿司匹林、波立维服用3天，缺乏3天的，术前一天口服各300mg，急诊手术波立维术前600mg。术中：充分抗凝 常规后扩张、支架贴壁良好 血栓负荷重的使用IIbIIIa受体拮抗剂替罗非班术后：常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。阿司匹林、波立维 血栓病变、长病变、小血管、钙化病变，加强抗栓阿司匹林300mg 3个月,支架内血栓的预防,第三十页，共四十五页。,气栓,预防：注意排气、用环柄注射器。处理：自体动脉血冠脉快
11、速推注；阿托品；临时起搏。,第三十一页，共四十五页。,术中冠状动脉闭塞,超滑导丝致右冠状动脉近端闭塞,第三十二页，共四十五页。,急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:导引导管/导引钢丝标准操作 导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)保证PCI时质量：支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分、贴壁良好(IVUS)、血流良好术后充分抗栓(高危人群),第三十三页，共四十五页。,分支血管闭塞,术前评估分支闭塞风险、边支架导丝保护、边支预埋球囊、预估闭塞风险,对角支,闭塞,第三十四页，共四十五页。,支架脱载,处理：1取出支架 用一小球囊套入支架
12、，扩张时取出；2用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架；3伸进球囊，原位植入；4再植入一支架将其压扁,原因：1病变未充分扩张时植入支架 2病变弯曲、钙化 3支架与球囊未紧贴 4支架后撤被指引导管卡脱 5经支架网孔进分支支架,支架,第三十五页，共四十五页。,其它并发症,造影剂过敏造影剂肾病血管迷走反射其它部位出血,第三十六页，共四十五页。,造影剂过敏,病症：1、皮肤瘙痒、皮疹2、咳嗽、喷嚏、喉部紧缩感、呼吸困难3、喉头水肿、休克,处理：1、地塞米松20mg IV2、快速补液3、喉部水肿压迫的必要时气管插管,预防：1、有无过敏史2、术前皮试,第三十七页，共四十五页。,造影剂肾病,预防及处理：1、尽量减少
13、造影剂用量；用低渗造影剂。2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以50-100ml/h的速度静脉输注，持续至造影后24h。3、造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。,定义：造影术后3天内，肌酐升高值大于根底值的25%或增加44.2mol/L0.5mg/dl。,第三十八页，共四十五页。,血管迷走反射,病症：血压降低、心率减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心和呕吐。病因：穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生那么与疼痛和血容量偏低有关。处理：阿托品0.5-1mg静脉推注；假设有血压降低，多巴胺5mg静注；同时给予快速补液。预防：防止空腹时间太长
14、、拔管动作轻柔,第三十九页，共四十五页。,出 血,穿刺点腹膜后出血消化道出血脑出血其它部位导丝曾到过的部位、术前留置管道的部位,低体重、老年人、女性、术前血小板下降等都是危险因素。术后特别是24小时之内密切观察，特别是出现烦燥、血压下降、血色素降低等情况时。,第四十页，共四十五页。,术后黄金24小时,胸痛：支架内血栓？夹层？边支闭塞？血压下降：出血？心包填塞？迷走反射？伤口疼痛：血肿？血管闭塞？不要放过任何一个细节！,第四十一页，共四十五页。,术前术后常规,术前:1、抗血小板；2、抗凝低分子肝素手术当天不用；3、水化；4、胃粘膜保护；5、仅第一台手术禁食；术后1、伤口观察；2、病人主诉；3、生
15、命体征；4、肝素24小时后换低分子肝素3天；5、继续水化；6、有情况及时汇报一切皆有可能发生！,第四十二页，共四十五页。,病例分析,患者男，65岁，PCI术后5小时，诉头晕、胸闷、呼吸困难。查体：出冷汗、面色苍白、血压：85/55mmHg，心率125次/分，心电图ST段无明显改变。问：要考虑哪些问题？,如何快速区分心包填塞和失血？,第四十三页，共四十五页。,谢 谢！,第四十四页，共四十五页。,内容总结,PCI并发症及处理。不能拔管时，忌强行拔管。3型：造影剂经破口呈喷射状进入心包腔致心包填塞。螺旋形大范围夹层可先后于远端、近端植入点状支架，完全封闭夹层。支架两端小夹层假设血流不受影响、不危急管腔那么预后好。亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。正确选用器材:导引导管/导引钢丝。2用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架,第四十五页，共四十五页。,
