1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,中华神经科杂志，2022年4月 第48卷 第4期,第一页，共七十三页。,2002年底开始组织编写,2005年初在全国开始推广,2007年初正式出版第1版,2022年指南第1批修订版,第二页，共七十三页。,修订原那么,参考国际标准；结合国情；可操作性,当前研究证据的归纳和分析评价,依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据,兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素,第三页，共七十三页。,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,第四页，共七十三页。,推荐强度,第五页，共七十三页。,治疗措施的证据
2、等级,第六页，共七十三页。,诊断措施的证据等级,第七页，共七十三页。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第八页，共七十三页。,彼此关系,I,第九页，共七十三页。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第十页，共七十三页。,院前脑卒中的识别,卒中？,第十一页，共七十三页。,现场处理及运送,1、处理气道、呼吸和循环问题,2、心脏监护,3、建立静脉通道,4、吸氧,5、评估有无低血糖,急救处理,第十二页，共七十三页。,现场处理及运送,应防止,应获取,应尽快,第十三页，共七十三页。,推荐意见,对突然出现上述病症疑
3、似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐),第十四页，共七十三页。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第十五页，共七十三页。,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集体格检查尽快进行,是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?,密切监护根本生命功能 需紧急处理的情况,第十六页，共七十三页。,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),第十七页，共七十三页。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4
4、.急性期诊断与治疗,第十八页，共七十三页。,组织化管理医疗模式,卒中单元(strokeunit),2,肢体康复,3,语言训练,4,心理康复,5,健康教育,第十九页，共七十三页。,推荐意见,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,第二十页，共七十三页。,主要内容,1.院前处理,2.急诊室诊断及处理,3.卒中单元,4.急性期诊断与治疗,第二十一页，共七十三页。,急性期诊断与治疗,吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发
5、症的处理,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,第二十二页，共七十三页。,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估病情严重程度,第二十三页，共七十三页。,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,第二十四页，共七十三页。,脑病变与血管病变检查,血管病变检查,第二十五页，共七十三页。,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查,局部患者必要时可选择的检查
6、,第二十六页，共七十三页。,诊 断,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作TIA的鉴别主要是依赖病症、体征赤血的时间，TIA一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死病症多为持续性。近年来影像技术的开展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论病症/体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以病症/体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者病症不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。,第二十七页，共七十三页。,诊断标准,1、急性起病2、局灶神经功能缺
7、损一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损。3、病症或体征持续时间不限当影像学显示有责任缺血性病灶时，或持续24H以上当缺乏影像学责任病灶时4、排除非血管性病因5、脑CT/MRI排除脑出血,第二十八页，共七十三页。,缺血性卒中分型,第二十九页，共七十三页。,诊断流程,1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病,2、是否为缺血性脑卒中?CT/MRI排除脑出血,3、脑卒中严重程度?神经功能量表,4、能否进行溶栓治疗?,5、病因分型?TOAST标准,第三十页，共七十三页。,推荐意见,1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检
8、查(1级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件时应持续心电监测级推荐5、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)6、应进行血管病变检查(级推荐)，但在病症出现6h内不过分强调此类检查但在起病早期，应注意防止因此类检查而延误溶栓时机7、根据上述标准的诊断流程进行诊断(1级推荐),第三十一页，共七十三页。,一般处理,一呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍着应给予气道支持气管插管或切开及辅助呼吸二心脏检测与心脏病变处理脑梗死后24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护24H或以上，以便早期
9、发现阵发性心房颤抖或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担的药物三体温控制四血压控制1、高血压：近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了4071例48H内发病的缺血性卒中急性期入院24H患者接受强化降压治疗对14D内、出院时3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是平安的。,第三十二页，共七十三页。,一般处理,2、卒中后低血压推荐意见：1准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg2缺血性脑卒中后24H后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。3卒中后假设病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降
10、压药物或开始启动降压治疗4卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题,第三十三页，共七十三页。,一般处理,五血糖：高血糖、低血糖推荐意见：1、血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L时，可给予10-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是到达正常血糖。六营养支持,第三十四页，共七十三页。,一般处理推荐意见2022,准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨
11、慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,第三十五页，共七十三页。,特异性治疗2022,第三十六页，共七十三页。,溶栓,1静脉溶栓：rtPA和尿激酶2血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和
12、支架术,第三十七页，共七十三页。,3H内rtPA静脉溶栓,适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2、病症出现=18岁4、患者或家属签注知情同意书,第三十八页，共七十三页。,3H内rtPA静脉溶栓,禁忌症：1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅内货椎管内手术7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100乘10的9次方/L或其他情况11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5 s12、目前正在使用凝
13、血酶抑制剂货Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常13、血糖1/3大脑半球,第三十九页，共七十三页。,以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益1、轻型卒中货病症快速改善的卒中2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害病症4、近2周内有大型外科手术或严重外伤5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗死史,第四十页，共七十三页。,3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、病症持续3-4.5h3、年龄=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上3h内静脉溶栓禁忌相对禁忌症：1、年龄80岁2、严重卒中NIHSS评分25分3
14、、口服抗凝药不考虑INR水平4、有糖尿病和缺血性卒中病史,第四十一页，共七十三页。,6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2、病症出现6h3、年龄18-80岁4、意识清楚货嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表3h内静脉溶栓禁忌,第四十二页，共七十三页。,静脉溶栓的监护及处理,1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高
15、血压、恶心或呕吐，或神经病症体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,第四十三页，共七十三页。,静脉溶栓治疗推荐意见,1对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,使用方法：rtPA 09 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h
16、用药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据),第四十四页，共七十三页。,静脉溶栓治疗推荐意见,2没有条件使用rtPA,且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),第四十五页，共七十三页。,静脉溶栓治疗推荐意见,3不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(1级推荐，C级证据)。,4溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始1级推荐，B级证据),第四十六页，共七十三页。,溶栓,1静脉溶栓：rtPA和尿激酶2血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,第四十七页，共七十三页。,血管内介入治疗,1、动脉溶栓 2022年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验395例患者，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计学意义2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南,第四十八页，共七十
