1、,作者：张维溪、李昌崇,单位：温州医科大学,第十章,呼吸系统疾病,支气管哮喘,第六节,重点难点,支气管哮喘的诊断、临床表现与防治原则,支气管哮喘的辅助检查与评估方法,支气管哮喘的发病机制与鉴别诊断,儿科学（第9版）,中国儿童哮喘协作组近30年来每隔10对城市14岁以下儿童进行大样本的流行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势,中国儿童哮喘患病率近20年上升明显,全国儿科哮喘防治协作组.中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.全国儿科哮喘防治协作组.中华结核和呼吸杂志,1993,（增刊）：64-68.全国儿科哮喘防治协作组.中华儿科杂志,2003；123-127.,儿科
2、学（第9版）,症状,喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状反复发作常在夜间和（或）清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,支气管哮喘的定义（definition）,儿科学（第9版）,发病机制,免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景神经信号通路,儿科学（第9版）,免疫机制,儿科学（第9版）,危险因素,吸入过敏原室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等室外：花粉、真菌等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等 呼吸道感染：病毒及支原体感染 强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物：阿司匹林等职业粉尘及气体,儿科学（第9版）,病理和病理生理,支气
3、管痉挛：速发型哮喘管壁炎症性肿胀：迟发型哮喘黏液栓形成：迟发型哮喘和重症哮喘气道重塑气道高反应性,儿科学（第9版）,临床表现,咳嗽和喘息：呈阵发性发作，以夜间和清晨为重体格检查：桶状胸、三凹征、肺部满布呼气相哮鸣音和“闭锁肺”（silent lung）在发作间歇期可无任何症状和体征注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等哮喘持续状态,儿科学（第9版）,辅助检查,肺通气功能检查：常规检查、支气管激发试验、支气管舒张试验胸部X线检查变应原检测支气管镜检查其它：呼出气一氧化氮（FeNO）浓度测定和诱导痰技术,儿科学（第9版）,诊断,典型临床表现反复喘息、咳嗽、气促、胸闷常在夜间和（或）凌晨发作或加剧多与接
4、触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关呼气相延长及哮鸣音抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会（2016年版）.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.,儿科学（第9版）,临床表现不典型（如无明显喘息和哮鸣音）证实存在可逆性气流受限支气管舒张试验阳性吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加12%抗炎治疗后肺通气功能改善给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%支气管激发试验
5、阳性最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）13%符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会（2016年版）.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.,诊断,儿科学（第9版）,咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性以上14项为诊断基本条件 中
6、华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会（2016年版）.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54：167-181.,诊断,儿科学（第9版）,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,主要危险因素父母有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据,次要危险因素有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞4与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗,儿科学（第9版）,哮喘的分期与分级,注：（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的
7、指标，即可归入该严重度等级。（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效2受体激动剂,儿科学（第9版）,哮喘的分期与分级,注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程。C判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。,儿科学（第9版）,哮喘的分期与分级,注：*用于评估近4周的哮喘症状,儿科学（第9版）,哮喘的分期与分级,注：*用于评估近4周的哮喘症状,儿科学（第9版）,鉴别诊断,喘息为主型哮喘鉴别诊断毛细支气管炎肺结核气道异物先天性呼吸系统畸形支气管肺发育不良先天性心血管疾病,咳嗽为主型哮喘鉴别诊断支
8、气管炎鼻窦炎胃食管返流嗜酸性粒细胞支气管炎,儿科学（第9版）,治疗的目标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状防止症状加重或反复尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平防止发生不可逆的气流受限保持正常活动（包括运动）能力避免药物不良反应防止因哮喘而死亡,儿科学（第9版）,防治原则,防治原则应尽早开始长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合,哮喘治疗急性发作期抗炎、平喘，以便快速缓解症状慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健,儿科学（第9版）,治疗,儿科学（第9版）,治疗,儿科学（第9版）,管理与教育,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系医患双方共同制定治疗方案日常自我监测，记录哮喘日记避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发选择合适的运动方式长期定期随访保健,儿科学（第9版）,总结,气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，气道高反应是哮喘的基本特征，部分患儿出现气道重塑哮喘主要临床为反复喘息、咳嗽、喘息或气促，两肺可闻及呼气相哮鸣音重视哮喘患儿肺功能检查和变应原检测哮喘的治疗药物可分为控制药物和缓解药物，分别用于慢性持续期和急性 发作期重视哮喘管理与教育，长期定期随访保健,
