1、第五章第五章 外科休克外科休克 陈 荣 第一节第一节 概概 论论 定义定义：机体机体有有效循效循环血量减少环血量减少、组织组织灌流灌流不足不足，细细胞胞代谢紊乱和功能受损的代谢紊乱和功能受损的病理过程病理过程，它是一个由，它是一个由多种病因引起的多种病因引起的综合症综合症”。”。现代观点：休克是一个序贯性的事件现代观点：休克是一个序贯性的事件：一种从：一种从亚临床状况的灌注不足到多器官功能障碍综合征亚临床状况的灌注不足到多器官功能障碍综合征（MODSMODS）或器官功能衰竭或器官功能衰竭（MOFMOF）的连锁的病理的连锁的病理综合症状。综合症状。休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休
2、克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克 正常血液循环正常血液循环 休克的分类休克的分类 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 一、病一、病 理理 生生 理理 有效循环血容量锐减及组织灌有效循环血容量锐减及组织灌注不足，产生炎症介质是各类休克注不足，产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础共同的病理生理基础 休克微循环模式图休克微循环模式图-1（一）微循环的变化（一）微循环的变化1-微循环收缩期微循环收缩期 小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管后括约肌相对开放 只出不进只出不进 动静脉短
3、路和直捷通道开放 毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维持血压基本不变 结果：周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的结果：周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。功能影响相对较小。休克微循环模式图休克微循环模式图-2（一）微循环的变化（一）微循环的变化2-微循环扩张期微循环扩张期 微动脉、毛细血管前括约肌舒张 大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩 毛细血管网静水压 水、小分子物质外渗 毛细血管周围肥大 细胞分泌组织胺增多 血液浓缩 血压下降血压下降 心排量降低 回心血量降低 毛细血管网大量开放毛细血管容积增大 组织缺氧组织缺氧 （
4、一）微循环的变化（一）微循环的变化3-微循环衰竭期微循环衰竭期 微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集红细胞、血小板凝集微血栓形成微血栓形成 细胞、器官损害细胞、器官损害 酸性水解酶酸性水解酶细胞缺氧严重细胞缺氧严重DICDIC 各种激肽各种激肽 严重出血倾向严重出血倾向凝血因子消耗增多凝血因子消耗增多 （二）代谢变化（二）代谢变化 无氧酵解增加导致无氧酵解增加导致 1 1.乳酸增加乳酸增加 2.2.能量生成减少能量生成减少 细胞膜上离子泵的功能障碍细胞膜上离子泵的功能障碍 溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂 线粒体膜发生损伤线粒体膜发生损伤 （三）
5、炎性介质的释放（三）炎性介质的释放 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）和白介素和白介素 激肽、缓激肽激肽、缓激肽 组胺、组胺、5 5-羟色胺羟色胺 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 其它：其它：补体碎片、血小板活化因子补体碎片、血小板活化因子 （PAFPAF）、）、一氧化氮、氧自由基；一氧化氮、氧自由基；等等 (四四)内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 肺肺 肺内皮肺内皮C C水肿水肿肺泡上皮细胞受损肺泡上皮细胞受损 微血栓微血栓、缺氧缺氧 肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少 肺泡萎缩肺泡萎缩 肺不张肺不张 肾肾 肾缺血肾缺血血管紧张素血管紧张素 肾小球动脉痉挛肾小球动脉痉
6、挛 肾血流肾血流 肾血管上皮变性坏死肾血管上皮变性坏死急性肾衰急性肾衰少少尿尿、无尿无尿 心心：冠状动脉血流冠状动脉血流 酸中毒酸中毒 心肌缺氧受损心肌缺氧受损心功能衰竭心功能衰竭 高血钾高血钾 心肌血管微血栓形成心肌血管微血栓形成心肌局灶性坏死心肌局灶性坏死 肝：肝：血流血流肝细胞缺血、缺氧血液淤滞肝细胞缺血、缺氧血液淤滞 肝功衰竭肝功衰竭 肝血窦微血栓形成肝血窦微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死 脑：脑：低血压低血压脑血灌注脑血灌注 毛细血管周围胶质毛细血管周围胶质 细胞肿胀、血管通透性细胞肿胀、血管通透性 血浆外渗血浆外渗脑脑 水肿、颅内高压。水肿、颅内高压。胃肠道胃肠道：应激性溃疡
7、；细菌或其毒素肠壁移位；多器应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器 官功能不全综合征。官功能不全综合征。二、临床表现二、临床表现 可分为休克代偿期和休克抑制期，可分为休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。或称休克早期或休克期。休克休克代偿期的代偿期的临床表现临床表现 致休克的病因致休克的病因 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 CNS 高级部高级部 位兴奋位兴奋 烦躁烦躁 不安不安 汗腺汗腺 分泌分泌 增加增加 出汗出汗 腹腔内脏小血腹腔内脏小血 管收缩，内管收缩，内 脏缺血脏缺血 尿量减少尿量减少 呼吸窘迫呼吸窘迫 皮肤缺血皮肤缺血 脸色苍白脸色
8、苍白 四肢冰冷四肢冰冷 心率加快心率加快 心收缩力心收缩力 加强加强 脉搏细速脉搏细速 脉压减少脉压减少 休克休克抑制抑制期临床表现期临床表现 微循环淤血微循环淤血 回心血量回心血量 脑缺血脑缺血 神志淡神志淡 漠昏迷漠昏迷 心输出量心输出量 BP 肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿 肾淤血肾淤血 皮肤淤血皮肤淤血 皮肤紫皮肤紫 绀，出绀，出 现花纹现花纹 三、诊三、诊 断断 关键是早期诊断、早期治疗。关键是早期诊断、早期治疗。病史：病史：严重损伤、大量出血、重度感染以严重损伤、大量出血、重度感染以 及过敏病人和有心脏病史者。及过敏病人和有心脏病史者。症状和体征：症状和体征：出汗、兴奋、心
9、率加快、脉出汗、兴奋、心率加快、脉 压差小或尿少；神志淡漠、反应迟压差小或尿少；神志淡漠、反应迟 钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压 降至降至9090mmHgmmHg以下以下 四、休克的监测四、休克的监测 (一一)一般监测一般监测 1 1精神状态精神状态 2 2皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 3 3血压血压 4 4脉率（休克指数）脉率（休克指数）5 5尿量尿量 (二二)特殊监测特殊监测 1 1中心静脉压中心静脉压(CVP)CVP)代表了右心房或者胸腔段代表了右心房或者胸腔段 腔静脉内压力的变化。腔静脉内压力的变化。CVPCVP的正常值为的正常值为5 5-10cmH10c
10、mH2 20 0，当当CVP5cmHCVP 20cmH20cmH2 20 0时，表示存在充时，表示存在充血性心力衰竭血性心力衰竭。2 2肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)PCWP)反映肺静脉、左心房和左心室压反映肺静脉、左心房和左心室压 正常值为正常值为6 6-1515mmHgmmHg PCWPPCWP低于正常值反映血容量不足低于正常值反映血容量不足;增高常见增高常见于肺循环阻力增高如肺水肿于肺循环阻力增高如肺水肿 3 3心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（和心脏指数（CICI）COCO是心率和每搏排出量的乘积，是心率和每搏排出量的乘积，正常值为正常值为4 46 6L Lminmi
11、n；单位体表面积上的心排出量称心脏指数单位体表面积上的心排出量称心脏指数(CI)CI)，正常值为正常值为2.52.53.53.5L L(Min.m(Min.m2 2)混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 0.750.75 4 4动脉血气分析动脉血气分析 5 5动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 1 11.51.5mmolmmol/L/L 6 6DICDIC的检测的检测 原则：原则：去除病因去除病因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 五、休克的治疗五、休克的治疗 （一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗 积极处理原发病：
12、制动、止血积极处理原发病：制动、止血 保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅 V V形体位形体位 建立静脉通路建立静脉通路 维持血压维持血压 吸氧、保温吸氧、保温 （二）补充血容量（二）补充血容量 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 补液原则补液原则:先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 （三）积极处理原发病（三）积极处理原发病 尽快恢复有效循环血量后，及时手术尽快恢复有效循环血量后，及时手术 有的情况下，应抗体克的同时进行手术有的情况下，应抗体克的同时进行手术 （四）纠正酸喊平衡失调（四）纠正酸喊平衡失调 一般情况下不主张常规使用碱性药物一般情况下不主张
13、常规使用碱性药物 重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，可使用碱性药物可使用碱性药物 （五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用 血容量已基本补足但循环状态仍未好转血容量已基本补足但循环状态仍未好转时可使用血管活性药物时可使用血管活性药物 1 1血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 间羟胺间羟胺 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素 2 2血管扩张剂血管扩张剂 a a受体阻滞剂受体阻滞剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 硝普钠硝普钠 3 3强心药强心药1 1 包括兴奋包括兴奋和和 肾上腺素能受体兼有强肾上腺素能受体兼有
14、强心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心心功能的药物：多巴胺、多巴酚丁胺、强心甙。甙。输液量已充分但动脉压仍低而其中心静脉压输液量已充分但动脉压仍低而其中心静脉压显示已达显示已达1515cmHcmH2 20 0以上时，可经静脉注射西地以上时，可经静脉注射西地兰行快速洋地黄化兰行快速洋地黄化(0.8(0.8mg/d)mg/d)，首次剂量首次剂量0.40.4mgmg缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。缓慢静脉注射，有效时可再给维持量。休克时血管活性药物的应用主要目的是解休克时血管活性药物的应用主要目的是解除外周血管的痉挛以及提高心肌收缩力，所以除外周血管的痉挛以及提高心肌收缩力，所以常选用的是在已充
15、分补充血容量的前提下使用常选用的是在已充分补充血容量的前提下使用血管舒张剂；在紧急情况下可使用血管收缩剂，血管舒张剂；在紧急情况下可使用血管收缩剂，但时间不应过长。但时间不应过长。可联合用药，即保留了血管收缩剂的正性可联合用药，即保留了血管收缩剂的正性肌力作用，又用血管舒张剂抵消了其收缩血管肌力作用，又用血管舒张剂抵消了其收缩血管的作用。的作用。3 3强心药强心药2 2 （六）治疗（六）治疗DICDIC改善微循环改善微循环 高凝期可用肝素抗凝，继发纤溶亢进期高凝期可用肝素抗凝，继发纤溶亢进期可使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗可使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、
16、潘生丁和低血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐。分子右旋糖酐。（七）皮质类固醇和其他药物应用（七）皮质类固醇和其他药物应用 激素的作用激素的作用 ATPATP 其他类药物其他类药物 第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克 一、失血性休克一、失血性休克 迅速失血超过全身总血量的迅速失血超过全身总血量的2020时，时，即出现即出现休克休克 病因除大量失血外还包括体液的丧失病因除大量失血外还包括体液的丧失 （一）补充血容量（一）补充血容量 1、估计失血量 2、补液种类 等渗盐水或平衡盐 a、45分钟内输1000-2000ml，血压恢复正常 并维持，出血已止，出血量小。b、红细胞压积30%，仍可输液，不必输血 全血：有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输 入平衡液不能有效维持血压时，则需全血。全血输入同时补充晶体液。1）补充功能性细胞外液。2）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘 度，改善微循环。3）最好采用新鲜血液。血浆：在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。3.补液后的观察 一般观察：心率、血压、尿量等 中心静脉压 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则
