1、小儿急性淋巴细胞白血病小儿急性淋巴细胞白血病护理查房护理查房 血液儿科血液儿科 孙姚孙姚 主要目标 理解急性淋巴细胞白血病的概念 了解急性淋巴细胞白血病的病因 了解急性淋巴细胞白血病的分类和分型 掌握常见的化疗法案及化疗药物的护理 掌握急性淋巴细胞白血病的临床表现和护理措施 病例汇报病例汇报 赵铎然：患儿男，1岁，2016.02.18因“确诊急性淋巴细胞白血病1月余，回院化疗。”入院。患儿1月余因“发现淋巴结肿大4天，发热12小时”于2016.1.12首次入住我院,体温最高达40.5 当时查体：牙龈肿胀,咽部充血，扁桃体度肿大。血常规+CRP 白细胞计数105.79109/L，中性粒细胞计数-
2、109/L，血小板计数114.00109/L，血红蛋白107.00g/L,CRP5.14mg/l,推片见一类异常白细胞。骨髓细胞学检查示原始+幼稚淋巴细胞比例约占95.5%，以大细胞为主，免疫分型结果回示：CD7、cCD3、CD3、CD8、CD2、CD5、TDT表达阳性，符合T-ALL表型,第19天骨髓检查：幼稚淋巴细胞0.5%,第19天微小残留示 病例汇报病例汇报 cCD3+TdT+CD99+CD7+异常T淋巴细胞占有核细胞0.01%。期间行4次腰椎穿刺加鞘内注射预防中枢神经系统白血病,诊断为ALL（L2，T系,中危，CR）。外周血涂片示原始+幼稚淋巴细胞比例约占72%。给予VDLD（长春地
3、辛1.7mg4次+吡柔比星14mg2次+培门冬酰胺酶1180U1次+门冬酰胺酶3540U4次+地塞米松）化疗方案，CAT（环磷酰胺0.5g1次+阿糖胞苷25mg2次+6-MP25mg7d），给予CAT（环磷酰胺0.5g1次+阿糖胞苷25mg2次+6-MP25mg7d）+长春地辛1.45mg+培门冬970U化疗方案化疗，2次腰穿+鞘注，化疗后骨髓抑制合并脓毒血症，考虑细菌感染，给予美罗培南等感染治疗好转。目前患儿神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常。继续化疗及抗感染治疗 疾病简介疾病简介 定义：急性淋巴细胞性白血病(ALL)是一种进行性恶性疾病,其特征为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞,
4、这些细胞可在血液、骨髓,淋巴结、脾脏和其它器官中发现 发病率：急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血病的80%,发病率高峰在3岁至7岁之间，男性女性。ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%死亡率:第一位(儿童及35岁以下成人),第六位(男性),第八位(女性)病因 其病因与发病原理尚未完全明确,诱发因素：（1）病毒感染:属于RNA病毒的逆转录病毒,又称人类T细胞白血病病毒可引起人类T细胞白血病（2）遗传素质:本病不属于遗传性疾病,但可能与遗传有关，双胞胎患病是正常人群的3倍 病因（3）物理：X线等电电离辐射、大理石（4）化学因素:苯及其衍生物、重金属 氯霉素、保泰松、乙双吗啉、染发剂、杀
5、虫剂灭草剂、孕妇酗酒、避孕药、修正液、带香味的橡皮、各种塑料等可诱发 其他血液病：MDS、Lymphome、MM、MPN、PNH等 发病机制 原癌基因的转化 抑癌基因畸变 细胞凋亡受抑 分型 形态学形态学(FAB分型)免疫学免疫学 细胞遗传学细胞遗传学 分子生物学分子生物学 急性淋巴细胞急性淋巴细胞 白血病白血病(MICM)临床分型临床分型 骨髓形态学改变是骨髓形态学改变是确诊确诊本病的本病的主要依据主要依据，原，原始始+幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞25%诊断为诊断为ALL，分为，分为L1、L2、L3型，但型，但L1、L2型已不具有明显的预后型已不具有明显的预后意义意义 L1型：以小淋巴细胞为主，
6、核仁圆，核染色质较粗但均匀，核仁不明显，胞质量少。此型最多见。L2型：细胞大小不等，以大细胞为主，核 形不规则，常见折叠及凹陷，核染色质疏松不均匀核仁较清楚，胞质量常较多。L3型：由均匀一致的大细胞组成，胞浆丰富,深嗜碱，含多数明显室泡，呈蜂窝状，核圆形，染色质细而致密，核仁清晰，一个或多个。免疫学分型 T系急性淋巴细胞性白血病：B系急性淋巴细胞性白血病 伴有髓系标志的急性淋巴细胞性白血病 具有阳 性的 T 淋巴细胞 标志,如 CD1、CD2、C yCD3、CD4、CD5、C D7、CD8 以及 TdT 等。细胞遗传学改变 染色体数量改变：常见小于或等于45条的低二倍体 和 大于或等于50条的
7、高二倍体 染色体结构改变：如12号和21号染色体易位,即t(12;21);t(9;22);t(4;11)分子生物学分型 染色体易位染色体易位可产生新的融合基因及其相应的融合蛋白，导致白血病的发生。分子生物学异常融合基因检测不仅可以对白血病的类型分子生物学的分型诊断，而且可预测治疗反应、治疗方案的选择、预后判断等也起着重要的作用。常见融合基因如BCR-ABL、TEL-AML1、E2A-PBX1、MLL基因重排等。低危组低危组LR 中危组中危组IR 高危组高危组HR 1 1.必要条件必要条件（B B-ALLALL 满足以下条满足以下条件之一件之一）年龄年龄365365 天天,但但1010 岁岁，且
8、且 WBCWBC5050109109/L/L;染色体染色体5050 或或 DNADNA 指数指数1 1.1616;TELTEL-AMLAML1 1 融合基因型融合基因型;2 2.必须除外下列情况必须除外下列情况 CNSCNS 3 3 和和/或睾丸白血病或睾丸白血病 t(t(1 1;1919),),t(t(9 9;2222)，MLLrMLLr、染染色体色体 MRD1 1%1 1PhPhALLALL 2 2T T-ALLALL 3 3MLLrMLLr：年龄：年龄 6 6月月 或或 WBCWBC300300109109/L/L 4 4染色体数染色体数 4444 5 5.其其 它它 所所 有有 不不
9、符符 合合 低低 危和高危组的危和高危组的 ALLALL。1 1.诱导缓解治疗诱导缓解治疗失败失败 者者(4646 天天 MRDMRD1 1%，无无 MRDMRD 标记者幼标记者幼稚稚 细胞细胞5 5%)；2 2.MLLrMLLr-ALLALL：年：年龄龄 6 6 月且月且 WBCWBC 300300 109109/L/L 临床分型：（危险度分组标准）中危中危IR:具备以下任何具备以下任何1项或多项者项或多项者 1.诊断时年龄10岁或 1岁 2.诊断时外周血WBC 50 109/L 3.诊断时已发生CNSL和（或）TL 4.免疫表型为T系ALL 5.t（1;19）（q23;p13）阳性 6.初
10、诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15天骨髓原始及幼稚细胞25%7.诱导缓解治疗末（第33天）MRD 1 10-4，且 1 10-2 诊断依据 1 临床症状、体征:有发热、苍 白、乏力、出血、骨关节疼痛，有肝、脾、淋巴结肿大、神经系统、睾丸等浸润灶表现。2 血象改 变:三系减少,白细胞计数增 高、正 常或 减低,分 类 可发 现不 等 数量 的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。3 骨髓形态 学改 变:是确 诊本 病的 主要 依据。骨髓 涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增 生低下,均以淋巴 细胞 增 生 为主,原 始+幼 稚 淋 巴 细胞 必 须 25%才可确诊为ALL。主要检查
11、 1.血象：白细胞多数在10-50109/L,少部分100109/L 2.骨髓象：骨髓穿刺原始+幼稚淋巴细胞必须 25%3.细胞化学 4.染色体检查：对急性白血病进行染色体检查有助于白血病的正确分型及预后的估计 5.生化检查：(一)溶菌酶：(二)尿酸 (三)电解质及酸硷平衡 主要临床表现主要临床表现 1.贫血 2.出血 3.发热 4.浸润：a.肝脾淋巴结肿大 b.骨关节疼痛 c.男性睾丸受累可呈弥漫性肿大 d.中枢神经系统白血病 治疗原则治疗原则 目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选方案。采用选方案。采用早期、足量、联合、间歇、早期、足量、联合、间歇、交替
12、交替及及长期长期的治疗原则，注意预防髓外白的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则，疗程大约血病及个体化的治疗原则，疗程大约 2.53 年年 治疗治疗 1.支持治疗 2.化疗 3.诱导分化治疗 4.骨髓移植 5.免疫治疗 支持治疗支持治疗 (一)感染防治 (二)改善贫血：可输全血或浓缩红细胞 (三)出血防治：加强鼻腔牙龈的护理化疗期间还须注意预防DIC (四)防止高尿酸血症：在化疗期间须注意预防高尿酸肾病 (五)纠正电解质及酸硷平衡 化疗化疗：按不同危险度分型治疗，采用早期强化化：按不同危险度分型治疗，采用早期强化化疗、后期弱化化疗、分阶段、长期规范治疗的方疗、后期弱化化疗、分阶段、长
13、期规范治疗的方针针。诱导缓解治疗诱导缓解治疗 巩固治疗巩固治疗 预防髓外白血病预防髓外白血病 维持和加强治疗维持和加强治疗 诱导缓解治疗 VDLP（D）方案：）方案：长春新碱（长春新碱（VCR）：1.5 mg/（m2.d），快速静脉滴注，d8,d15,d22,d29各用1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（柔红霉素（DNR）：30 mg/（m2.d），快速静脉滴注，LR:d8、d15，IR和HR:d8、d15、d22、d29；左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-Asp）：2000 U 6000U/（m2.d），静脉滴注或肌肉注射d8,d11,d14,d17,d20,d23,d26
14、，d29，一疗程总剂量不超过10次，门冬过敏者可用培门冬酰胺酶替换使用；地塞米松（地塞米松（Pred）：4060 mg/（m2.d），d828，分三次口服，第2935天递减至停。或者Dex 68 mg/（m2.d），d828，第29天起每两天减半，第35天减停。巩固治疗 CAM（T）方案（7天）:CTX：8001000 mg/（m2.d），静脉滴注，d1；Ara-C：75100 mg/（m2.d），Q12h，肌肉注射或静脉滴注，d17；6-MP/6-TG：6075 mg/（m2.d），睡前顿服，d17。髓外预防 1、方案三联鞘注（甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松）年龄年龄 MXT（mg）Ara-C
15、（mg）DX（mg）NS（ml）12个月个月 6 15 2.5 6 1236个月个月 9 25 2.5 6 36 12.5 35 5 10 MTX mM（4448h）MTX mM（6872h）CF(单次剂量)1.0*DLand 0.4 15mg/m2 1.0MTX 2.0 0.4MTX 0.5 30mg/m2 2.0MTX 3.0 0.5MTX 0.6 45mg/m2 3.0MTX 4.0 0.6MTX 0.7 60mg/m2 4.05.0 0.7=MTX 体重(kg)10 血液透析 每24小时复查至*DL停止解救。注*DL：检测低限 HDMTX HDMTX 化疗时化疗时CFCF解救方法及剂量
16、解救方法及剂量(最新最新)维持治疗和加强治疗维持治疗和加强治疗 巯嘌呤或硫鸟嘌呤甲氨喋呤 维持期间必须定期用原诱导方案强化，总疗程.年 常用化疗方案 VP方案：长春新碱、强的松。VCLP:长春新碱、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、强的松。COAP：环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、强的松（或地塞米松）CODLP：环磷酰胺、米托恩醌、L左旋门冬酰胺酶、长春新碱、强的松。VDLP：长春新碱、柔红霉素、L左旋门冬酰胺酶、强的松。CAM：环磷酰胺、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤。（MRD 微小残留病）（TL 睾丸白血病）常用化疗方案 维持和加强治疗：6-MP+MTX 6-MP 75mg/m2 21次。MTX 2030mg/m2/日，每周一次，连用3周。DA：DNR、阿糖胞苷。DEA：DNR、阿糖胞苷、VP-16 DAT：DNR、阿糖胞苷、6-TG(6-MP)缓解标准 （）完全缓解（）临床无贫血贫血、出血、感染感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白g/，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板9/；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞），红细胞系统及巨核细胞系统正常。（）部分缓解 临床、血象及骨髓象项中有或项
