1、急性白血病急性白血病 一、前一、前 言言 白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表从而引起一系列临床表现的恶性血液病现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿是我国最常见的小儿恶性肿瘤瘤。白血病在人群中年发病率约为白血病在人群中年发病率约为35/10万人口万人口，按此计算按此计算，我国我国15岁以下儿童每年新发生白血岁以下儿童每年新发生白血病病例在病病例在15000人左右人左右，占小儿各种恶性肿瘤占小儿各种恶性肿瘤之首之首。19901992年上海市年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病比率岁以下儿童恶
2、性肿瘤发病比率 类型类型 比率（比率（%）类型类型 比率（比率（%）白血病白血病 35.11 骨瘤骨瘤 3.79 中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤 23.49 视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤 1.52 淋巴瘤淋巴瘤 11.12 肝肿瘤肝肿瘤 2.28 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 3.79 睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.72 软组织肉瘤软组织肉瘤 2.28 卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.66 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 5.55 其他其他 7.34 1990 1994年年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布 总数总数 25 109/L 3 胸部胸部X线片示纵隔肿物线片示纵隔
3、肿物 1 免疫分型为免疫分型为B细胞型细胞型 3 形态分型为形态分型为L3或糖原染或糖原染色阴性色阴性 1 免疫分型为免疫分型为T细胞型细胞型 2 发病年龄发病年龄10岁岁 1 合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润 2 发病年龄发病年龄5cm 1 染色体染色体 t（9，22）改变改变 3 淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.5cm 1 随着化疗的改进随着化疗的改进，许多高危患儿得到了许多高危患儿得到了很好的生存很好的生存，但也有少数标危急淋疗效但也有少数标危急淋疗效欠佳欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素预后的关键因素，甚至是相对独立因素甚至是相对独立因
4、素，说明不结合化疗效果监测说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分仅靠临床分型来判断预后尚不够完善型来判断预后尚不够完善，有必要在化有必要在化疗早期对化疗效果进行监测疗早期对化疗效果进行监测，以调整化以调整化疗前对预后的评估疗前对预后的评估。目前将其分为高危目前将其分为高危、中危中危、低危三种低危三种。急性淋巴细胞白血病临床分型急性淋巴细胞白血病临床分型 标危（标危（SR-ALL）1.泼尼松治疗泼尼松治疗7天反应好，第天反应好，第8天外周血幼稚细胞天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄年龄1岁，岁，6岁岁 3.WBC20109/L 4.诱导化疗第诱导化疗第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼
5、淋5%）或）或M2（原淋（原淋+幼淋幼淋5%25%）5.诱导化疗第诱导化疗第33天骨髓达天骨髓达M1 中危（中危（IR-ALL）：）：1.泼尼松治疗泼尼松治疗7天反应好，第天反应好，第8天外周血幼稚细胞天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄年龄 1岁或岁或 6岁岁 3.WBC 20109/L 4.诱导化疗第诱导化疗第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼淋1000/m3。（2）联合化疗第联合化疗第15天，骨髓属于天，骨髓属于M1、M2或或M3。（3）治疗第治疗第28-35天，未达到缓解。天，未达到缓解。M1：骨髓幼稚细胞骨髓幼稚细胞25%急性非淋巴细胞白血病（ANLL）1.形态学分型（F
6、AB分型）1）急性髓细胞白血病微分化型（M0）：骨髓中原始细胞30%，无Auer小体 2）急性粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原粒细胞90%3）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒细胞占30-89%4）早幼粒细胞白血病（M3）：早幼粒细胞30%。M3a、M3b 5）粒单核细胞白血病（M4）：各阶段粒细胞30-80%，各阶段单核细胞20%6）急性单核细胞白血病（M5）：各阶段单核细胞80%7）红白血病（M6）：骨髓中幼红细胞 50%8）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞 30%临床表现 1.起病：大多起病急，面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙龈出血；部分以发热
7、或骨关节疼痛为首发症状 2.发热：不规则热 3.贫血：出现早，虽病情进展加重 4.出现：皮肤、黏膜为主。病因：血小板减少、凝血因子缺乏、毛细血管受损、DIC 5.白血病细胞浸润引起的症状、体征：1）肝脾、淋巴结肿大 2）骨关节浸润 3）CNSL、TL 4）绿色瘤 5）其它 实验室检查 1.外周血象：白细胞数升高，可见大量原始、幼稚细胞，伴贫血、血小板减少 2.骨髓象：确立诊断、评价疗效依据 3.组化染色 4.溶菌酶检查 5.染色体和基因分析 6.免疫学检查：确定细胞来源 流式细胞仪 7.血液生化改变 鉴别诊断：1.再生障碍性贫血 2.传染性单核细胞增多症 3.类白血病反应 4.风湿性关节炎 治
8、疗治疗 白血病的可治愈性白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，这个信念作为儿科白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。生命的早期。白血病细胞动力学特点及意义白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结
9、束束 G1期期 增殖细胞群增殖细胞群 S期期 M期期 G2期期 暂不增殖细胞群暂不增殖细胞群G0期细胞期细胞 白血病细胞的分裂周期比正常细胞长白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为许多研究资料报告为58天天，而正常骨而正常骨髓细胞为髓细胞为24天天。所以现代化疗制定的所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇安排疗程间歇，一旦正常造血恢复一旦正常造血恢复，即行再一次化疗即行再一次化疗，杀灭白血病细胞杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋使其形成梯形下降趋势势，最终消亡最终消亡。白血病治疗原则
10、白血病治疗原则 早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗化治疗 在一定剂量范围内，药物剂量增加在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白倍，对白血病细胞的杀伤力增加血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血个对数级白血病细胞。病细胞。初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。量化疗受到打击的主要是白血病细胞。最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血
11、病细胞的药效曲线顶部。尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。防止耐药性产生防止耐药性产生。用至骨髓再生低下用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程也是有效的诱导缓解所必要的过程，实实践 证 明：化 疗 后践 证 明：化 疗 后 WBC 最 低 值 小 于最 低 值 小 于0.5109/L比高于比高于0.5109/L其最终效果其最终效果好好。强化疗效方案尽可能在强化疗效方案尽可能在1年内年内（特别是前特别是前半年半年）集中使用集中使用。在每一疗程中在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好细胞毒药物
12、的使用最好不要超过不要超过10天天，一般在一般在57天天，因为白因为白血病细胞的破坏大多发生在血病细胞的破坏大多发生在7天之内天之内，延延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最强化疗的最大反应要在停止治疗后大反应要在停止治疗后710天才出现天才出现。随着白血病生存期的延长随着白血病生存期的延长，CNSL发病率发病率明显上升明显上升，尤其尤其ALL可高达可高达4050%。治疗方法有：全脑治疗方法有：全脑+全脊髓放疗全脊髓放疗，效果确效果确切切，但副作用大；全脑放疗但副作用大；全脑放疗+鞘注鞘注MTX；HD-MT
13、X+鞘注鞘注MTX 个体化个体化 根据病人的体质条件选择治疗方案根据病人的体质条件选择治疗方案，如如初诊时患儿出血或感染严重初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞或白细胞数数100109/L时时，可先选择较温和的化可先选择较温和的化疗方案疗方案，如如VP或或VCP，使病人肿瘤负荷使病人肿瘤负荷下降下降，一般情况好转后一般情况好转后，再用强烈化疗再用强烈化疗。根据病人经济条件选用治疗方案根据病人经济条件选用治疗方案 病人对治疗的反应病人对治疗的反应，尤其是对强的松试尤其是对强的松试验的反应验的反应，比诊断时的分型对预后更重比诊断时的分型对预后更重要要，有研究报告：原始有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗
14、幼稚细胞在化疗7天后骨髓中天后骨髓中25%的只有的只有47%。根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中实验中。具体方案具体方案 诱导缓解：诱导缓解：VDLP 巩固治疗：巩固治疗：CAM 早期强化：早期强化：维持维持 加强加强 强化强化维持维持 实践证明实践证明，儿童白血病的化学治疗是一儿童白血病的化学治疗是一个系统工程个系统工程，实施规范系统化的化疗方实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键案是提高白血病化疗效果的关键。ALL化疗方案化疗方案 高危（高危（HR-ALL）诱导诱导缓解缓解 VCR 1.5mg/m2 IV(d8、15、22、29)DNR
15、30mg/m2 VD d810 L-ASP 6000-10000U/m210次次 自第自第11天天起起1/隔日隔日 IM Pred 60mg/m2 d17,40mg/m2 d828天天,d29起每起每2天减半，天减半，1周内减停，周内减停，PO 巩固巩固治疗治疗 CTX 1000mg/m2 1次次 VD d1 Aar-C 2g/m24次次 2/日日 VD d23 6-MP 50mg/m27天天 1/日日 PO d17 高危（高危（HR-ALL）髓外髓外 防治防治 MTX 5g/m23次次 1/10天天 6MP 50mg/m27天天 1/日日 PO 鞘注鞘注 3次次 1/10天天 早期早期 强化
16、强化 VCR、DNR用法同诱导，于用法同诱导，于d1、8给予给予 L-ASP 6000-10000u/m28次次 1次次/隔日隔日 IM Dex 6mg/m214天，第天，第3周减停，周减停，PO 早期早期强化强化 VP16 200mg/m23次次 第第1，4，8天天VD Ara-C 300mg/m23次次 d1、4、8），每次均），每次均为为VP16在先，在先，Ara-C在后在后 维持强化治疗方案维持强化治疗方案 HR-ALL 维持维持治疗治疗年每年每年第年第 3个月个月 COAD：CTX 600mg/m2 VD dl VCR 1.5mg/m2 IV dl Ara-C 100mg/m2 d d1-5 Dex 6mg/m2 d dl-7 第第6 个月个月 VDLD：同早期强化同早期强化 第第9月月 COAD同上同上 第第12月月 VP16+Ara-C同早期强化同早期强化 HDMTX 每每12周一次周一次 三联鞘注三联鞘注 与与HDMTX同时进行同时进行 维持维持 6-MP+MTX 3周，接着周，接着VDex 1周，周，如此反复，遇强化暂停如此反复，遇强化暂停 终止治疗前终止治疗前 VD
