1、痛风的诊治及调护痛风的诊治及调护 刘子桃 Page 2 痛风的定义痛风的定义 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies Page 3 发病机制发病机制 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风 Page 4 发病机制发病机制 痛风性急性关节炎 痛风
2、 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 Page 5 痛风与尿酸痛风与尿酸 高尿酸与痛风密切相关 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 Page 6 痛风与尿酸痛风与尿酸 高尿酸不等于痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 Page 7 尿酸的产生尿酸的产生 Page 8 高尿酸血症的产生高尿酸血症的产生 排出减少 合成增加 混合 排出减少占排出减少占90
3、成年人的成年人的 高尿酸血症高尿酸血症 Page 9 流行病学流行病学 亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006 邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,2004 Page 10 流行病学流行病学 高尿酸血症高尿酸血症：欧美2%-18%成都地区成都地区13.2 南京市社区南京市社区13.3 痛风：痛风：欧美0.13%-0.37%南京市社区南京市社
4、区1.33 其中男性占其中男性占95%，初发年龄，初发年龄40岁以后岁以后 国内报道，国内报道，17.2的痛风发病年龄小于的痛风发病年龄小于40岁岁 Page 11 痛风的临床分期痛风的临床分期 无症状高尿酸血症期 关节炎急性发作期 关节炎间歇发作期 慢性痛风石病变期 Page 12 痛风的临床分期痛风的临床分期 血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。男性男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）女性女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl）血尿酸血尿酸416umol/L为高尿酸血症。为高尿酸血症。病人一旦出现关节炎、痛风石或尿
5、酸性肾结石病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。终止。常在体检时发现常在体检时发现 Page 13 痛风的临床分期痛风的临床分期 最常见的、最初的临床表现最常见的、最初的临床表现 夜间发作的急性单关节炎夜间发作的急性单关节炎 诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷、受潮等。节局部损伤、手术、受冷、受潮等。典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于刀割样或咬噬样，于2448 h达到高峰，关节
6、达到高峰，关节局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感染的表现染的表现 Page 14 痛风的临床分期痛风的临床分期 最常见的、最初的临床表现最常见的、最初的临床表现 6070是在第一跖趾关节，且是在第一跖趾关节，且90的病人的病人反复受累；反复受累；足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累 中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及 特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发
7、热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、血沉增快等。血沉增快等。Page 15 痛风的临床分期痛风的临床分期 一生中仅发作一次一生中仅发作一次 多数患者在初次发作后有数月至多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性
8、关节功能障碍。和永久性关节功能障碍。发作与缓解交替发作与缓解交替 Page 16 痛风的临床分期痛风的临床分期 发作与缓解交替发作与缓解交替 软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 Page 17 痛风的临床分期痛风的临床分期 病情纤延及慢性病情纤延及慢性 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。石。慢性的标志慢性的标志 多数患者起病多数患者起病1
9、010年后才出现。年后才出现。高尿酸血症患者，若未治疗高尿酸血症患者，若未治疗5 5年后年后12%12%可出现痛可出现痛风石，风石，2020年后出现痛风石的比例为年后出现痛风石的比例为55%55%。Page 18 痛风的临床分期痛风的临床分期 慢性痛风的标志慢性痛风的标志 Page 19 痛风的病程分期痛风的病程分期 痛风性肾病：痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅
10、速：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。Page 20 痛风性关节炎痛风性关节炎 尿酸盐微结晶可趋化白细胞尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬吞噬后释放炎性因子后释放炎性因子（如如IL-1等等）和水解酶和水解酶导致细胞坏死导致细胞坏死释放出更多的炎性因子释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关节软骨溶解和软组织损
11、伤急性发急性发作作。发病机制发病机制 Page 21 痛风性关节炎痛风性关节炎 饮酒饮酒 出血出血 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物 手术手术 放疗放疗 Page 22 痛风性关节炎痛风性关节炎 1 1、急性关节炎一次以上的、急性关节炎一次以上的发作发作 2 2、1 1天内炎症达高峰天内炎症达高峰 3 3、单关节炎发作、单关节炎发作 4 4、发红复盖关节、发红复盖关节 5 5、1MTP1MTP疼痛或肿胀疼痛或肿胀 6 6、单侧、单侧1MTP1MTP关节发作关节发作 7、单侧跗关节发作、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血
12、症、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液中、发作时关节液中MSUM微结晶微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6条或以上标准条或以上标准 诊断标准诊断标准 Page 23 痛风性关节炎痛风性关节炎 不典型的，如不典型的，如314首次发作时即为首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急节炎和
13、一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症。性炎症。诊断标准诊断标准 所以，抽取受累关节的滑液进行革兰染色、所以，抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。光阳性的针状晶体即可确诊。Page 24 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 Page 25 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血
14、症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 Page 26 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 1.膳食 热量：控制体重、避免肥胖。酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。饮水：多饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2000 ml以上。Page 27 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 2.避免诱因 抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发
15、急性痛风性关节炎的因素。Page 28 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 3.防治伴发疾病 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分 Page 29 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 4.碱化尿液 为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。Page 30 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 5.使用促进尿
16、酸排泄药物 包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 Page 31 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆 用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。Page 32 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综合治疗 5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆 a.应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，将晨尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常 Page 33 痛风性关节炎的综合治疗痛风性关节炎的综
