1、特殊人群高血压的处理 高血压的特殊人群 老年高血压 儿童与青少年高血压 妊娠高血压 高血压伴脑卒中 高血压合并冠心病 高血压合并糖尿病 高血压合并肾脏疾病 高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征 高血压合并外周血管疾病 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压 一、老年高血压 1 老年高血压的定义 2 流行病学研究 3老年高血压发病机理研究 4老年高血压病的临床特点 5 老年高血压的治疗原则 老年高血压定义 年龄 65岁 符合常规高血压诊断标准：血压持续升高或3次以上 非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP 90mmHg 单纯收缩期高血压(ISH):SBP140mmHg，DBP90
2、mmHg 发达国家 SHEP SysChina 60-69岁 70-79岁 80岁 60岁 60-69岁 70岁(女)5 20.6%23.6%11%8.1%15.64%老年高血压的流行病学资料 1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率 为40.4%2002年卫生部营养与健康状况调查，60岁以上人群高血 压的患病率为49%老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率 老年高血压的来源 老年高血压 收缩期高血压 大 动 脉 硬 化 弹 性 减 退 混合型高血压 老 年 期 前 高 血 压 延 续 老年高血压发病机理研究 大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压 血管内皮功能异常与老年高血压 肾脏
3、损害 胰岛素抵抗 血压调节功能失衡 行为因素 大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压 60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长 大动脉中层弹力纤维减少 胶原纤维、中层出现钙化，大动脉弹性，缓冲能力 舒张期大动脉不能足够弹性回缩 舒张压正常或轻度增高 小动脉透明样变性 动脉壁增厚 使周围血管阻力增大 左心室收缩力传至大动脉系统 收缩压明显增高 ISH 衰老 血管内皮功能异常与老年高血压 内源性NO分泌 NOS协组因子浓度 NOS活性 再生内皮丧失释放NO能力 氧自由基堆积 内皮素 内皮依赖型血管舒张功能下降 老年高血压 肾脏损伤与老年高血压 衰老 排钠能力 灭活、清除NE能力 受体 a受体相对 肾素活
4、性 钠潴留 NE 交感兴奋 Ang 血 压 升 高 老年高血压与胰岛素抵抗 Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵 抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危 险性较中青年明显加大。大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的 发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物 没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。老年高血压的临床特点 收缩压增高，脉压增大：ISH占60%，老年人脉压与总死亡率和 心血管事件呈显著正相关 血压波动大
5、：血压“晨峰”现象增多 易发生体位性低血压 改变直立位3min内，SBP下降20mmHg 或DBP下降10mmHg，伴低灌注的症状 餐后低血压 餐后2h内每15min测量血压1次，与餐前比较SBP下降20mmHg 或餐前SBP90mmHg，餐后90mmHg 或餐后血压仅有轻微降低，但出现低灌注的症状 老年高血压的临床特点 表现为非勺型（夜间血压下降幅度 常见血压昼夜节律异常 10%）或超勺型（下降20%）白大衣高血压增多 “假性高血压”增多：动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正 常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见 多合并靶器官损害：心、脑、肾常有不同程度损害 以上特点与老年动脉硬化血
6、管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关 老年高血压治疗原则 老年高血压试验 汇总分析表明 降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%收缩压降低10mmHg和舒张压4mmHg ，卒中的危险降低30%，心血管 事件和死亡率降低13%高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET 试验）我国完成的Syst-China、STONE 等临床试验结果均表明 钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生 风险 老年高血压治疗原则 降压目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg 以下 如能耐受可降至140/90mmHg 以下 但目前尚不清楚降至140/90mmHg 以下是否
7、有更大获益 降压治疗的基本原则 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好 一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用 利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARB 小剂量开始 合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治 疗应慎重，不应过快、过度降低血压 降压治疗的基本原则 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH 患者治疗有一定难度，如何处理目前没有明确的证据 参考建议：当DBP60mmHg 如SBP150mmHg,则观察，可不用药物 如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药 如SBP180mmHg,则用小剂量降压药 用药中密切观察病情变化 二、妊娠合并高血压 流行病学 妊娠合并高
8、血压的患病率占孕妇的510 其中70是与妊娠有关的高血压 其余30在怀孕前即存在高血压 妊娠合并高血压分类 一般将妊娠高血压分为三类：慢性高血压合并妊娠-妊娠前即证实存在或在妊娠的前20 周即出现的高血压 妊娠期高血压 妊娠20 周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束 后血压可以恢复正常 先兆子痫发生在妊娠20 周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24 小时尿蛋白 300mg）重度先兆子痫-为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视 力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常 合并胎盘功能异常 妊娠期高血压致病机制 病因、机制不清楚，可能与以下因素
9、有关 胎盘、滋养叶细胞缺血 内皮、免疫、神经内分泌异常 缩血管物质增多(ET、Ang II、CA、AVP、TXA等）扩血管物质绝对或相对减少(NO，PGI）妊娠合并高血压治疗策略 治疗的目的 非药物治疗 保证母子安全和妊娠的顺利进行 限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松 药物治疗 在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg 时应开始 药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg 所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证 妊娠期间的降压用药不宜过于积极 妊娠合并高血压治疗原则（1）轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以 预防先兆子痫的发生 应
10、充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发 育影响的不确定性 非药物治疗是最安全的，有效的处理方法 妊娠合并高血压治疗原则 （1）轻度妊娠高血压 在妊娠的最初20 周，由于全身血管张力降低，患者血压 可以恢复正常,在继续非药物治疗下，可以停用降压药物 对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压 药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原 则上采用尽可能少的药物种类和剂量 血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变 化以及胎儿状况 妊娠合并高血压治疗原则 （2）重度妊娠高血压 治疗的主要目的 最大程度降低母亲的患病率和
11、病死率 在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压 目标、药物选择和终止妊娠的指征 对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反 射和不良反应，并确定终止妊娠的时机 妊娠合并高血压药物选择 妊娠用药安全分级：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可 能对胎儿的伤害极小 B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的 对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女 的对照组中并不能肯定其副反应 C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对 照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在 权衡对胎儿的利大于弊时给予 妊娠合并高血压药物选择 谨
12、慎使用降压药 常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁 口服药物包括甲基多巴、受体阻滞剂美托洛尔 或钙通道阻滞剂 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 妊娠期间禁用ACEI 或ARB 三、三、高血压伴脑卒中 1.临床研究结果 一项系统评价(7 项随机对照试验)，结果表明抗 高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死 性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势 高血压伴脑卒中 PATS 及PROGRESS 结果表明，降压治疗对中国脑血管病 患者二级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺 血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但ProFESS 研究中降压治疗组与安慰剂组相
13、比主要终点(包括复发卒中)并无显著差异(研究对象：血压轻度升 高，平均144/83mmHg）二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗、BP水平、药物有关 PATS 和PROGRESS 均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）PRoFESS 入选急性脑卒中发作后平均15天的患者 高血压伴脑卒中 2.血压目标及药物选择 尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg 以 内）一般应达到140/90 mmHg 常用的5 种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 及B受体阻滞剂均能通过降压而发挥 预防脑卒中或TIA 作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可选择单药或联合用药 高血压伴脑卒中
14、 对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常 规降压治疗 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉 严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降 压治疗 高血压伴脑卒中 降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反 应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量 如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用 降压药 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常 处理等 高血压伴脑卒中 房颤是脑卒中的危险因素，应按照现行指南进行抗凝治疗 由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治 疗剂量时应给予考虑和注意。有条件的，可做基因检测 目前已有新的抗凝药物
15、利伐沙班问世，将为房颤抗凝增加了 新的选择 有研究提示ARB 可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住 院的作用 高血压伴急性脑卒中 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据 参考建议：急性缺血性卒中 溶栓前血压应控制在185/110mmHg 发病24 小时内血压升高的患者应谨慎处理 除非血压180/100mmHg 、伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血 压脑病者，一般不予降压 降压的合理目标是24 小时内血压降低约15%高血压伴急性脑卒中 急性脑出血 收缩压200 mm Hg 或平均动脉压150 mm Hg，持续静脉滴注积极降 低血压 如果收缩压180 mm Hg 或平均动脉压130 mm H
16、g，用间断或持续的 静脉给药降低血压 疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压 目标血压为160/90 mm Hg或平均动脉压110 mm Hg 四、高血压合并心力衰竭 流行病学研究表明，在既往健康的人群中高血压 是心衰的主要归因危险 大多数心衰患者有高血压史,无论有无左心室扩 张和左室射血分数（LVEF）降低 长期和持续的高血压促进了病理性心肌细胞肥厚 和心肌损伤，后者又引起RAAS 和交感神经系统 的过度兴奋，导致一系列神经内分泌因子的激活，从而产生心肌重构，最终发生心衰 高血压合并心力衰竭 1、临床试验结果 降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，也可减 少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预 后 对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血 压患者，应积极控制高血压,有利于预防出现心衰 的症状和体征 高血压合并心力衰竭 2.药物选择和应用 对于伴临床心衰或LVEF 降低的患者，临床研究 表明，阻断RAAS 药物如ACEI 或ARB、醛固酮受 体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及 受体阻 滞剂等均可降低病死率和改善预后。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者 处于“干重”状
