1、1 强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择 西安交通大学第二医院 王坤正 王春生 2 强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）是治疗的有效措施 背景 3 对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论 水泥型假体水泥型假体 生物型假体生物型假体 4 一生中有可能需要 进行多次的 髋关节翻修术 接受初次全髋关节 置换的时间比较早 预期生存时间 比较长 对于AS患者选择 生物型假体的原因 5 骨代谢异常 骨组织与假体 结合困难
2、 废用性骨质疏松 对于AS患者选择 水泥型假体的原因 6 文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导股骨假体的选择 7 临床资料 材料和方法 AS组 对照组 AS患者共19例（25髋），均为男性，年龄28-42岁，平均年龄34.2岁。本组患者均符合AS纽约诊断标准 非AS患者共26例（35髋），男性15例，女性11例，年龄55-73岁，平均63.8岁。其中骨性关节炎10例（14髋）；股骨颈骨折8例（8髋）；股骨头坏死8例（13髋）8 方法方法 所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨峡部
3、以上。分别测量以下指标：9 Singh指数（Singh Index）按照Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的度。Singh度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值 10 髓腔张开指数（canal flare index CFI），具体测量方法为距小转子上方20mm处髓腔宽度与 股骨峡部处髓腔宽度之比，表示为CFI=A/B 11 皮质形态指数（morphological index of cortex MCI）计算 方 法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD),然后除以小转子中点下方7cm处骨皮质内径（AB），表
4、示MCI=CD/AB 12 髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(x、y、z)处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线处假体横径，分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)13 表1测量参数的统计学分析结果(xs)Tab.1 Results of the statistical analysis(xs)测量指标 实验组(n=25)对照组(n=35)parameters experimental group control group (n=25)(n=35)Singh指数(度)3.810.54*4.630.62 Singh index 髓腔张开指数 2.630.
5、41*3.030.27 CFI 皮质形态指数 2.020.38*2.760.28 MCI 皮质骨指数 1.690.69#2.120.24 CI 髓腔占有率 75.474.69*91.622.21 Stem-canal fit 与对照组比较*P值0.05,#P值0.05 Compared with control group,*P0.05,#P0.05 结果 14 AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p0.05），两组的皮质骨指数相比没有统计学差异（p0.05）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重 15 表明AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立
6、髓腔张开指数 AS组 2.023.20 平均2.63 两组相比 P0.05 对照组 2.823.33 平均3.03 16 17 强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立 18 非强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。股骨近段无明显骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常 19 两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p0.05），AS组假体的髓腔占有率明显低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳 20 强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低,与骨皮质接合不佳 21 股骨颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置
7、换术，假体与股骨皮质接合较好 22 AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现 88%的患者存在骨质疏松 提示:AS患者股骨近段松质骨丢失严重 讨论 23 AS患者髓腔张开指数的测定 Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型 本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约占91%24 有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥型的股骨假体 提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体 25 AS患者假体髓腔占
8、有率的测定及分析 人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况 26 髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触,也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用 27 Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的 Walker在1996年对这个
9、概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合 28 本组病例均采用非骨水泥全髋关节置换，AS组髓腔占有率分布在67.11%90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%,其假体与皮质骨接合较好 29 提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者 烟囱型髓腔 正常型髓腔 30 对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假体
10、的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟 31 根据AS患者髓腔形态个体化设计的水泥型假体是此类患者的最佳选择 32 通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要 33 AS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立 34 人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配,利用计算机辅助设计制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径 35 临床同时发现,部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显著的骨质疏
11、松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由于以下两方面因素造成：36 并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文献报道约有30%的患者不会发生显著的骨质疏松 不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展速度不同，从发病至接受手术的时间也不相同，因此其骨质疏松的严重程度和髓腔形态改变程度也不相同 37 因此，对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效 38 AS患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率 39 由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使股骨上段由于骨皮质变薄，髓腔形态更加接近于直立。为了使假体与髓腔达到良好匹配，在没有定制型假体的情况下，可以选用水泥型假体 结论 40 对于年龄较轻、预期生存时间较长的AS患者,根据其髓腔形态利用CAD技术特殊设计的个体化水泥型假体应当比现有类型假体更适合强直性脊柱炎患者 对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效
