1、痛风和高尿酸血症 诊治指南解读 2016-08-25 参考指南 美国风湿病学会 2012 年痛风诊治指南（ACR）欧洲抗风湿病联盟 2011 年痛风治疗指南（EULAR）日本日本痛风核酸代谢协会 2011 年高尿酸血症、痛风诊疗指南 欧洲专家组欧洲专家组 2013 年多国痛风诊断治疗的循证推荐意见 中华风湿病学分会 2010 年原发性痛风诊疗指南（风湿风湿）中国医师协会心血管内科医师分会（2009 年）无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议的中国专家共识（心血管心血管）中华内分泌学会 2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识（内分泌内分泌）台湾台湾 2007 年痛风与高尿酸血症诊疗指引
2、目录 一、高尿酸血症的定义 二、痛风的诊断（分类）标准 1977ACR 2011EULAR 2015ACR/EULAR 三、痛风的治疗 1、治疗目标 2、饮食管理 3、急性痛风治疗 4、降尿酸药物的治疗 四、无症状的高尿酸血症 一、高尿酸血症的定义 心血管、内分泌：男性7mg/dl 女性6mg/dl ACR、EULAR、日本、台湾、风湿 不分性别、年龄7mg/dl （1mg/dL=60 mol/L）人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为6.4mg/dl，另有45%与血浆蛋白可逆性结合。因此血中尿酸盐总的溶解度为6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在
3、关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。1977年年ACR急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准 1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3具备以下具备以下12项（临床、实验室、项（临床、实验室、X线表现）中线表现）中6项项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀(X线证实)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)关节炎发作
4、时关节液微生物培养阴性 2011年年EULAR诊断建议诊断建议 20152015年痛风分类标准：美国风湿病学会年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲欧洲抗风湿病联盟联合发布抗风湿病联盟联合发布 本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石晶体的存在时痛风患者分类的补充依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别92%和89%）
5、。适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛疼痛、压痛压痛 确定标准：证实关节或滑囊存在尿酸钠晶体确定标准：证实关节或滑囊存在尿酸钠晶体 分类标准：累计分类标准：累计8 8分可诊断分可诊断 评分评分 临床特点临床特点 受累关节分布：曾有急性发作的关节/滑囊部位（单或寡关节炎）踝关节或足部（非第一跖趾关节）受累 1 第一跖趾关节受累 2 受累关节急性发作时症状：受累关节急性发作时症状：1.皮肤发红（患者主诉或医生查体）；2.触痛或压痛；3.活动障碍 符合1个特点 1 符合2个特点 2 符合3个特点 3 典型的急性发作：典型的急性发作：1.疼痛达峰疼痛达峰24h
6、；2.症状缓解症状缓解14d；3.发作间期完全缓解发作间期完全缓解。符合上述符合上述2项项（无论是无论是否抗炎治疗否抗炎治疗）评分 首次发作 1 反复发作 2 痛风石证据痛风石证据：皮下灰白色结节：皮下灰白色结节，表面皮肤薄表面皮肤薄，血供血供丰富；典型部位：关节丰富；典型部位：关节、耳廓耳廓、鹰嘴滑囊鹰嘴滑囊、手指手指、肌肌腱腱（如跟腱如跟腱）没有痛风石 0 存在痛风石 4 实验室检查实验室检查 血尿酸水平血尿酸水平：非非降降尿酸治疗中尿酸治疗中、距离发作距离发作4周检测周检测，可重复检测；以最高值为准可重复检测；以最高值为准 4mg/dl(240umol/L)-4 46mg/dl(2403
7、60umol/L)0 68mg/dl(360480umol/L)2 810mg/dl(480600umol/L)3 10mg/dl(600umol/L)4 关节液分析：关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺以及偏振光显微镜检查穿刺以及偏振光显微镜检查 评分 未做检查 0 尿酸钠结晶阴性-2 影像学特征影像学特征（曾曾）有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：关节关节超声超声“双轨征双轨征”，或或双能双能CT的尿酸钠晶体沉积的尿酸钠晶体沉积 无（两种方式）或未做检查 0 存在（任一方式）4 痛风相关
8、关节破坏的影像学证据：手痛风相关关节破坏的影像学证据：手/足足X线线存在至少一存在至少一处骨侵蚀处骨侵蚀（皮质破坏皮质破坏，边缘硬化或边缘突出边缘硬化或边缘突出）未或做检查 0 存在 4 三、痛风治疗三、痛风治疗 1.治疗目的 迅速有效的终止急性发作 预防急性痛风关节炎复发 纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节肾脏或其他部位沉积所致的损伤 预防或改善伴发的相关疾病。日本日本：将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。2.痛风患者的饮食管理 各个指南都强调了非药物治疗非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。避
9、免避免 限制限制 鼓励鼓励 高嘌呤含量的内脏（如：杂碎、肝、肾脏）B 根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉 高嘌呤含量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）B 低脂或脱脂乳制品B 高果糖的玉米糖浆 如糖苏打水、其他饮料或食物C 天然甜的果汁 蔗糖和加糖饮料以及甜点精盐，包括酱汁和肉汁C 蔬菜C 过量饮酒（定义为男性每日2次以上和女性每日1次以上）B 在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒C 酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）B 未涉及含有嘌呤的蔬菜和豆类 高果糖：饮料、高果糖：饮料、蜂蜜、苹果、梨蜂蜜、苹果、梨以及热带水果以及热带水果 相对安全的水果：相对安全的水果：草莓、柠檬、杨梅草莓、柠檬、杨梅等等
10、 更新痛风饮食治疗的新观点 含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险和啤酒相似 高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同 肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同 注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果 饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制 -见中华风湿病杂志2015年第7期 3.急性痛风的治疗 NSAIDs 为各指南一线药物 吲哚美辛、塞来昔布 秋水仙碱秋水仙碱 ACR、风湿：一线药物 强调小剂量 EULAR、台湾：二线用药 日本：注重在急性痛风发作先兆时应用 糖皮质激素糖皮质激素 ACR、EULAR:一线药物 日本：二线药物 台湾：三线药物 急性期联合用药：NSAIDs+秋水仙碱 GC
11、s+秋水仙碱 局部GCs+秋水仙碱/NSAIDS(全身使用GCs不能联用NSAIDs)难治性痛风 IL-1抑制剂 ACR痛风严重程度量化评估 VAS评分评分：轻4分 中5-6分 重7分 受累关节数目受累关节数目 轻：1个或几个小关节 中：1-2个关节 重：多关节3个大关节；或4个关节，至少含1个关节区域 前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩 评价严重性 NSAID或COX-2抑制剂 单药转换 联合用药 治疗结局 IL-1抑制剂等 单药治疗 初始联合治疗 秋水仙碱 关节腔内或全身糖皮质激素 治疗结局 发作完全缓解2W后检测尿酸水平 间歇期和慢性期的药物
12、预防和治疗（见下文）轻、中度痛，单（少）关节 重度痛，多关节 反应不足 成功 成功 4、降尿酸药物治疗 a.降尿酸药物指征 EULAR 反复发作急性痛风（1次/年）慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 泌尿系统结石 影像学出现痛风的典型表现 b.开始降尿酸时机 EULAR EULAR 不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即终身使用 大多指南大多指南均推荐在急性痛风发作平息至少2周以后，开始降尿酸治疗 台湾：台湾：急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处 日本：日本：痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重 ACR ACR 在痛风急性发作期，在有效抗
13、炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（C级证据）c.降尿酸药物种类 降尿酸药物 抑制尿酸生成药物黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：别嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布司他非布司他 促进尿酸排泄药物 促尿酸肾脏排泄药 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 丙磺舒、苯磺唑酮、苯苯溴马隆溴马隆 尿酸转运蛋白1抑制剂 氯沙坦、非诺贝特 促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶 d.降尿酸药物的选择 ACRACR:别嘌醇、非布司他 一线药物 丙磺舒 二线药物 HLAHLA-B5801B5801(亚洲人群：CKD3级以上的韩国人、全部汉族中国人、泰国人)尿酸氧化酶尿酸氧化酶：最后备选 EULAR:别嘌呤醇 一线药物 苯溴马隆、
14、非布司他 二线药物 尿酸酶 最后备选 日本：日本：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他 一线药物 台湾：台湾：苯溴马隆 一线药物 风湿：风湿：别嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆 一线药物 心血管、内分泌：心血管、内分泌：别嘌醇 一线药物 e.达标治疗 日本、心血管、风湿日本、心血管、风湿：SUA6mg/dl ACR、EULAR、台湾、台湾：无痛风石6mg/dl 有痛风石5mg/dl 降尿酸药物联合用药 抑制尿酸生成药+促进尿酸排泄药 f.预防用药 降尿酸治疗开始时 ACR：小剂量秋水仙碱或小剂量NSAIDS 一线药物 小剂量GS10mg/d 二线药物 持续时间 有痛风活动迹象（体检发现痛风石、近期急性痛
15、风发作、慢性痛风关节炎及或血尿酸水平达标）6个月 或无痛风石者SUA达标后3个月 有痛风石者SUA达标后6个月 EULAR：小剂量秋水仙碱 一线药物 小剂量NSAIDs或小剂量GS 二线药物 降尿酸药物使用前2周开始，持续时间根据患者情况而定 日本：日本：小剂量秋水仙碱 台湾：台湾：小剂量秋水仙碱，持续时间3-6个月 风湿：风湿：小剂量秋水仙碱或NSAIDs，持续时间至少1个月 四、无症状HUA 日本：日本：根据是否存在心血管危险因素、心血管疾病、肾脏病病变进行分层治疗。有：SUA8mg/dl,降尿酸治疗 无：SUA9mg/dl,降尿酸治疗 台湾、心血管、风湿：台湾、心血管、风湿：与之相似 ACR、EULAR:不推荐降尿酸药物治疗 内分泌：内分泌：经过生活干预和饮食调整，以及伴发疾病的治疗，如果SUA仍超过正常值，即男7mg/dl、女6mg/dl,应进行降尿酸药物干预。12:09 25:24
