1、细菌性痢疾 bacillary dysentery 彭彭 劼劼 副教授副教授 第一临床学院临床医学系第一临床学院临床医学系 概概 述述 急性肠道传染病急性肠道传染病 志贺氏菌志贺氏菌ShigellaShigella 结肠粘膜化脓性溃疡性炎症结肠粘膜化脓性溃疡性炎症 发热、腹痛、腹泻、里急后重发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。严重者有感染和粘液脓血便。严重者有感染性休克和性休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病 病原学病原学(1)志贺氏菌属，又称痢疾杆菌志贺氏菌属，又称痢疾杆菌 分分4 4群，福氏群（群，福氏群（B B）为主）为主 内毒素是主要致病因子内毒素是主要致病因子 外界环境生存力强，可生
2、成外界环境生存力强，可生成1 1-2 2周；对一般消毒剂敏感周；对一般消毒剂敏感 病原学病原学(2)A A群：痢疾志贺菌，群：痢疾志贺菌，1212个型个型 B B群：福氏志贺菌，群：福氏志贺菌，1616个型个型 C C群：鲍氏志贺菌，群：鲍氏志贺菌，1818个型个型 D D群：宋内志贺菌，群：宋内志贺菌，1 1个型个型 4 4个群，个群，4747个血清型个血清型 流行病学流行病学 传染源：病人及带菌者传染源：病人及带菌者 传播途径：粪传播途径：粪-口传播，水和食物、苍蝇口传播，水和食物、苍蝇 易感性：不同菌群及血清型间无交叉免易感性：不同菌群及血清型间无交叉免疫，容易复发和重复感染疫，容易复发
3、和重复感染 全年散发，夏秋季节高发（喜吃生冷食全年散发，夏秋季节高发（喜吃生冷食物，细菌繁殖、苍蝇孳生）物，细菌繁殖、苍蝇孳生）发病机制发病机制(1)是否发病取决于细菌数量、致病力和人是否发病取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力体抵抗力 过三关：胃酸杀灭，肠道正常菌群拮抗，过三关：胃酸杀灭，肠道正常菌群拮抗，肠道分泌型肠道分泌型IgAIgA阻止阻止 侵袭力：侵犯肠粘膜上皮细胞和固有层，侵袭力：侵犯肠粘膜上皮细胞和固有层，吞噬细胞吞噬，很少侵入粘膜下层。吞噬细胞吞噬，很少侵入粘膜下层。发病机制发病机制(2)病变性质：肠粘膜层炎症、坏死、溃疡病变性质：肠粘膜层炎症、坏死、溃疡 致病因子：内毒素致病因
4、子：内毒素/肠毒素肠毒素/细胞毒素细胞毒素 特点：毒素血症，无或极少菌血症特点：毒素血症，无或极少菌血症 中毒型可能与特异体质对细胞毒素产生中毒型可能与特异体质对细胞毒素产生异常激烈的反应有关异常激烈的反应有关 病理解剖病理解剖 病变部位：结肠，以乙状结肠、直肠最明显病变部位：结肠，以乙状结肠、直肠最明显 急性期：纤维蛋白渗出性炎症，固有层，很少急性期：纤维蛋白渗出性炎症，固有层，很少肠穿孔及肠出血肠穿孔及肠出血 慢性期：息肉样增生、疤痕形成，粘膜水肿，慢性期：息肉样增生、疤痕形成，粘膜水肿，肠壁增厚，肠腔狭窄肠壁增厚，肠腔狭窄 中毒型：结肠病变轻，全身病变重。多脏器微中毒型：结肠病变轻，全身
5、病变重。多脏器微血管痉挛及细胞变性坏死血管痉挛及细胞变性坏死 临床表现临床表现 急性菌痢急性菌痢 普通型（典型）普通型（典型）轻型（非典型）轻型（非典型）中毒型（休克型、中毒型（休克型、脑型、混合型）脑型、混合型）慢性菌痢慢性菌痢 慢性迁延型慢性迁延型 急性发作型急性发作型 慢性隐匿型慢性隐匿型 潜伏期：数小时至潜伏期：数小时至7天，多数天，多数12天天 临床表现临床表现急性典型急性典型 全身中毒症状：发热全身中毒症状：发热/发冷发冷 腹部症状：腹痛、腹泻、里急后重，腹部症状：腹痛、腹泻、里急后重，左下腹压痛，肠鸣音亢进左下腹压痛，肠鸣音亢进 大便特点：稀水样便大便特点：稀水样便/粘液脓血便，
6、粘液脓血便，1010多次至数十次多次至数十次/日日,量少量少,失水少见失水少见 临床表现临床表现急性非典型急性非典型 全身毒血症状轻：不发热或低热全身毒血症状轻：不发热或低热 肠道症状轻：腹痛轻，无明显里急肠道症状轻：腹痛轻，无明显里急后重后重 稀便，有粘液但无脓血，数次稀便，有粘液但无脓血，数次/日日 临床表现临床表现中毒型中毒型 多见于多见于2 2-7 7岁儿童，起病急，高热，凶险，全岁儿童，起病急，高热，凶险，全身严重毒血症、休克和身严重毒血症、休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病 肠道症状轻微，需肛拭或灌肠检查肠道症状轻微，需肛拭或灌肠检查 休克型休克型：感染性休克感染性休克 脑型脑型：脑
7、血管痉挛，缺血缺氧，脑水肿，脑疝，脑血管痉挛，缺血缺氧，脑水肿，脑疝，昏迷、抽搐，呼吸衰竭昏迷、抽搐，呼吸衰竭 混合型混合型 临床表现临床表现慢性菌痢（慢性菌痢（1 1）病程超过病程超过2 2 个月个月 导致慢性化的因素导致慢性化的因素 急性菌痢治疗延误或不当急性菌痢治疗延误或不当 耐药菌株感染耐药菌株感染 免疫力低下免疫力低下/营养不良营养不良 合并有肠道寄生虫病合并有肠道寄生虫病 临床表现临床表现慢性菌痢（慢性菌痢（2 2）慢性迁延型慢性迁延型：反复出现腹痛、腹泻、粘：反复出现腹痛、腹泻、粘液脓血便；亦可腹泻与便秘交替液脓血便；亦可腹泻与便秘交替 急性发作型急性发作型：因进食生冷食物或受凉
8、等：因进食生冷食物或受凉等引起急性菌痢样症状引起急性菌痢样症状 慢性隐匿型慢性隐匿型：无临床症状，大便培养阳：无临床症状，大便培养阳性及乙状结肠镜检有溃疡性及乙状结肠镜检有溃疡 实验室检查实验室检查 外周血象：急性期外周血象：急性期WBC和中性粒升高，慢性和中性粒升高，慢性期可有贫血期可有贫血 大便常规：脓细胞、红细胞大便常规：脓细胞、红细胞 病原学检查：大便培养（用药前，脓血部分，病原学检查：大便培养（用药前，脓血部分，多次送检）多次送检）志贺菌核酸检测：缩短检测时间，且可用于已志贺菌核酸检测：缩短检测时间，且可用于已用抗生素者用抗生素者 乙状结肠镜：适用于慢性菌痢乙状结肠镜：适用于慢性菌痢
9、 诊诊 断断 流行病学资料：不洁饮食流行病学资料：不洁饮食/接触史接触史 临床表现：腹部症状临床表现：腹部症状/全身症状全身症状 大便常规：白细胞大便常规：白细胞/红细胞红细胞 病原检查：痢疾杆菌阳性病原检查：痢疾杆菌阳性 鉴别诊断鉴别诊断 急性菌痢：急性阿米巴痢疾，细菌性急性菌痢：急性阿米巴痢疾，细菌性食物中毒食物中毒 慢性菌痢：结肠癌、直肠癌，非特异慢性菌痢：结肠癌、直肠癌，非特异性溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病性溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病 中毒型：休克型中毒型：休克型-流脑，脑型流脑，脑型-乙脑乙脑 细菌性胃肠型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒 常见病原菌：沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌、常见病原菌
10、：沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌等金葡菌等 集体进食、集体发病集体进食、集体发病 急性胃肠炎表现：上吐下泻，里急后重少见急性胃肠炎表现：上吐下泻，里急后重少见 呕吐物、粪便、食物中检出同一病原菌确诊呕吐物、粪便、食物中检出同一病原菌确诊 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 起病相对缓慢起病相对缓慢 以意识障碍为主，休克极少见以意识障碍为主，休克极少见 脑脊液检查有异常：颅压高，蛋白、细胞脑脊液检查有异常：颅压高，蛋白、细胞轻度增高轻度增高 乙脑特异性乙脑特异性IgMIgM阳性阳性 肛拭或灌肠粪检阴性肛拭或灌肠粪检阴性 治疗与管理治疗与管理 一般治疗：低脂流食一般治疗：低脂流食 病原治疗：喹诺酮病
11、原治疗：喹诺酮/氨基糖甙氨基糖甙/磺胺类磺胺类 用药途径：口服用药途径：口服/灌肠灌肠/静脉滴注静脉滴注 疗效判断：腹部症状疗效判断：腹部症状/发热发热/病原学病原学 大便培养：疗效大便培养：疗效/出院出院 大便培养连续大便培养连续2 2次阴性或大便正常后次阴性或大便正常后1 1周周 慢性菌痢的治疗慢性菌痢的治疗 联合两种有效抗菌素，疗程长联合两种有效抗菌素，疗程长 保留灌肠每天保留灌肠每天1 1次，配以抗菌素和糖次，配以抗菌素和糖皮质激素皮质激素 处理肠道菌群失调、肠功能紊乱、处理肠道菌群失调、肠功能紊乱、肠道寄生虫病肠道寄生虫病 中毒型菌痢治疗中毒型菌痢治疗 抗菌治疗：以口服用药为原则抗菌治疗：以口服用药为原则 降温止惊：亚冬眠降温止惊：亚冬眠 解除血管痉挛：阿托品，解除血管痉挛：阿托品，654654-2 2 防治循环衰竭防治循环衰竭 防治脑水肿和呼吸衰竭防治脑水肿和呼吸衰竭 预预 防防 管理传染源：隔离治疗病人，粪便消毒，管理传染源：隔离治疗病人，粪便消毒，餐饮业人员定期大便培养餐饮业人员定期大便培养 切断传播途径：三管一灭，餐前便后洗手切断传播途径：三管一灭，餐前便后洗手 保护易感人群：痢疾减毒活疫苗（短期）保护易感人群：痢疾减毒活疫苗（短期）
