1、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（gastric mucosagastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphomaassociated lymphoid tissue lymphoma ）是一种少见的胃恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的是一种少见的胃恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1%1%-5%5%组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤，少数为霍奇金淋巴瘤，少数为霍奇金淋巴瘤 该病理类型由该病理类型由Peter Isaacson Peter Isaacson 于于1 9 8 3
2、 1 9 8 3 年首次提年首次提出出 占胃淋巴瘤的三分之一占胃淋巴瘤的三分之一 ，胃非霍奇金淋巴瘤的，胃非霍奇金淋巴瘤的8%8%，胃，胃肿瘤的肿瘤的3%3%左右左右 概概 述述 起源于结外黏膜组织免疫系统起源于结外黏膜组织免疫系统 病理类型：多为低度恶性非霍奇金淋巴病理类型：多为低度恶性非霍奇金淋巴瘤瘤 病变表现为呈局限性病变表现为呈局限性 MALTMALT淋巴瘤多起源于淋巴瘤多起源于黏膜、分泌导管有黏膜、分泌导管有关的内胚叶组织，如消化道、肺、眼等，关的内胚叶组织，如消化道、肺、眼等，70%70%发病于胃发病于胃 病理特点病理特点 瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞，称中
3、心细胞样细胞称中心细胞样细胞 瘤细胞可侵入腺体上皮之间瘤细胞可侵入腺体上皮之间，破坏腺体破坏腺体 背景淋巴细胞有浆细胞分化背景淋巴细胞有浆细胞分化 有反应性滤泡残存有反应性滤泡残存 瘤细胞向生发中心浸润瘤细胞向生发中心浸润，破坏滤泡中心结构破坏滤泡中心结构 生长方式及扩散呈浸润性生长生长方式及扩散呈浸润性生长，并在胃内广泛扩散并在胃内广泛扩散 M A LT M A LT 淋巴瘤细胞具有亲上皮性淋巴瘤细胞具有亲上皮性,可血行转移可血行转移回黏膜上皮回黏膜上皮 病理特点病理特点 即可概括为：中心细胞样即可概括为：中心细胞样(CCL)(CCL)细胞，淋细胞，淋巴上皮损害巴上皮损害(LEL)(LEL)
4、，浆细胞样分化，浆细胞样分化 ，滤，滤泡殖民化泡殖民化(FC)(FC)、返家（、返家（homing backhoming back）胃胃M A LT M A LT 淋巴瘤淋巴瘤4 0%4 0%以上发生在胃窦以上发生在胃窦部部 在内镜下通常表现为扁平状隆起在内镜下通常表现为扁平状隆起,可以可以出现一个或多个溃疡出现一个或多个溃疡,生长比较缓慢生长比较缓慢 流行病学流行病学 国外：年发病率国外：年发病率5.95.97.1/105 7.1/105 国内：国内：9292年前仅个案报告，近年前仅个案报告，近1010年年逾逾560560例例 病因病因 基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡等基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡
5、等 胃胃MALTMALT淋巴瘤与淋巴瘤与HpHp感染密切相关感染密切相关 超过超过9090的胃的胃MALTMALT淋巴瘤患者可以检测淋巴瘤患者可以检测HpHp感染感染 实验也证实实验也证实HpHp感染可导致胃感染可导致胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 根除根除HpHp可使早期胃可使早期胃MALTMALT淋巴瘤消退淋巴瘤消退 发病机制假说发病机制假说 HpHp感染导致免疫反应，导致感染导致免疫反应，导致T T辅助细胞诱导辅助细胞诱导B B细胞增殖，异常细胞增殖，异常B B细胞增殖出现单克隆的低度恶性淋巴瘤细胞，合并染色体细胞增殖出现单克隆的低度恶性淋巴瘤细胞，合并染色体异位的异位的b b细胞可独立
6、增殖，抑癌基因缺失导致高度恶性增殖细胞可独立增殖，抑癌基因缺失导致高度恶性增殖 临床特点临床特点 临床表现：起病隐匿，症状非特异性，临床表现：起病隐匿，症状非特异性，晚期与胃癌鉴别困难晚期与胃癌鉴别困难 发病年龄：老年人多见，女多于男，发发病年龄：老年人多见，女多于男，发病年龄高峰为病年龄高峰为6 0 6 0-7 0 7 0 岁岁 诊断诊断 X X线钡餐：粘膜皱裂粗大而无狭窄，病线钡餐：粘膜皱裂粗大而无狭窄，病变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见 内镜检查内镜检查 ：以胃窦部多见，病变虽多：以胃窦部多见，病变虽多形性、多灶性、跨区域但胃蠕动功能形性、多灶性、跨区域但
7、胃蠕动功能尚存尚存 内镜超声（内镜超声（EUSEUS）：对胃壁各层浸润深）：对胃壁各层浸润深度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确性优于性优于CTCT 超声胃镜诊断价值超声胃镜诊断价值 超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一 常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可出现假阴性出现假阴性 超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区 超声胃镜可了解胃周淋巴结的转移情况超声胃镜可了解胃周淋巴结
8、的转移情况 超声胃镜诊断敏感性为超声胃镜诊断敏感性为9 0%9 0%以上，分期诊断以上，分期诊断正确率为正确率为8 8%8 8%对周围淋巴转移诊断正确性为对周围淋巴转移诊断正确性为8 5%8 5%分子免疫学诊断分子免疫学诊断 起源于起源于B B细胞，细胞，B B 抗原阳性抗原阳性:CD19,CD20:CD19,CD20、CD35 CD35、C D 7 9 a C D 7 9 a 阳性阳性 4 8%4 8%可出现特征性染色体异位可出现特征性染色体异位t(11;t(11;18)(q21;q21)18)(q21;q21)，染色体移位形成，染色体移位形成API2API2基基因及因及mltmlt基因的融
9、合基因基因的融合基因 少数出现染色体异位少数出现染色体异位t(1;14)(p22;q32)t(1;14)(p22;q32)等等 改良改良Ann ArborAnn Arbor分期分期 EE期期(肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵)E1E1期期 肿瘤局限于黏膜和或黏膜下层肿瘤局限于黏膜和或黏膜下层 E2E2期期 肿瘤穿透黏膜下层，侵犯了固有肿瘤穿透黏膜下层，侵犯了固有肌层肌层 EE期期(肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵)E1E1期期 区域淋巴结受侵区域淋巴结受侵 E2E2期期 淋巴结受侵范围超过区域淋巴结淋巴结受侵范围超过区域淋巴结 E(E(肿瘤局限于胃，伴膈肌两
10、侧淋巴结受侵肿瘤局限于胃，伴膈肌两侧淋巴结受侵)E E期期(弥漫或播散性胃肠道外器官受侵弥漫或播散性胃肠道外器官受侵)治疗治疗 根治根治HpHp感染感染 胃胃MALTMALT淋巴瘤与淋巴瘤与HpHp的关系密切，仅根除的关系密切，仅根除HpHp的治疗可使的治疗可使多数早期患者病变完全消退多数早期患者病变完全消退 推荐的一线三联药物：质子泵抑制剂、克拉霉素和阿推荐的一线三联药物：质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或者甲硝唑莫西林或者甲硝唑 放射治疗放射治疗 对于对于HpHp根治无效或者不适用抗根治无效或者不适用抗HpHp治疗的患者治疗的患者,此时应考虑放疗此时应考虑放疗 放疗在胃放疗在胃M A LT
11、 M A LT 淋巴瘤的治疗中具有十分重要的作淋巴瘤的治疗中具有十分重要的作用用 有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结；如果食管有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结；如果食管下端或者十二指肠也受到侵犯，放射野应该相应的扩大，下端或者十二指肠也受到侵犯，放射野应该相应的扩大，治疗剂量通常为治疗剂量通常为30Gy30Gy左右左右 治疗治疗 化疗化疗 早期胃早期胃M A LTM A LT淋巴瘤病灶比较局限淋巴瘤病灶比较局限,多属于低度恶性，多不采用单纯化疗；多属于低度恶性，多不采用单纯化疗；通常化疗术后的一种辅助治疗或者联合通常化疗术后的一种辅助治疗或者联合其他治疗方法共同应用其他治疗方法共同应用
12、主要用药：环磷酰胺主要用药：环磷酰胺,苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥,克拉屈滨等克拉屈滨等 治疗治疗 外科治疗外科治疗 以往多数学者认为行手术切除是必要以往多数学者认为行手术切除是必要的，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋的，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段巴瘤的主要手段 手术切除：可直接切除肿瘤、更易手术切除：可直接切除肿瘤、更易于分级分期、指导下一步的治疗和判断于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后、预防放化疗引起的并发症、通过预后、预防放化疗引起的并发症、通过肿瘤的切除提高存活率肿瘤的切除提高存活率 治疗治疗 目前观点认为抗目前观点认为抗HpyloriHpylori疗法在目前又疗法在目前又
13、被认为是被认为是HpHp阳性的胃原发性淋巴瘤的首阳性的胃原发性淋巴瘤的首选疗法选疗法 胃胃M A L T M A L T 淋巴瘤病变呈弥漫性以及多淋巴瘤病变呈弥漫性以及多灶性，常常需要全胃切除或者手术后放灶性，常常需要全胃切除或者手术后放疗，所以手术切除胃疗，所以手术切除胃M A L T M A L T 淋巴瘤中淋巴瘤中的地位目前需要重新评估的地位目前需要重新评估 治疗治疗 HpHp阴性的胃阴性的胃MALTMALT淋巴瘤治疗淋巴瘤治疗 5%5%-10%10%的患者无的患者无HpHp感染感染 研究发现无研究发现无HpHp感染患者发生感染患者发生t(11;t(11;18)(q21;q21)18)(
14、q21;q21)，可形成融合转录产物，可形成融合转录产物API2API2-MALT1MALT1，这些人群对抗生素治疗，这些人群对抗生素治疗是抵抗的，对于缺乏是抵抗的，对于缺乏HpHp感染依据或者抗感染依据或者抗生素失败的患者，放疗是一种较好的选生素失败的患者，放疗是一种较好的选择择 原发性胃淋巴瘤的治疗原发性胃淋巴瘤的治疗 肿瘤血管阻断疗法 什么是肿瘤血管阻断疗法 肿瘤血管阻断疗法，由美国国家科学院院士、哈佛医学院教授佛克曼发明。就是通过肿瘤血管抑制剂，来抑制肿瘤新生血管增生因子VEGF的形成，从而诱发血管内皮细胞自然凋亡，破坏肿瘤新生血管网的新方法。通过阻断肿瘤血管来扼制肿瘤使美国的肿瘤治疗
15、方法得到根本性的改变，拯救了数以千万计的肿瘤患者。癌症抗转移研究新进展肿瘤血管阻断疗法 事实上，瘤体不仅仅是癌细胞独立存在，还有肿瘤血管的存在，肿瘤血管是瘤体长到一定阶段（1mm3左右）生长出来的螺旋形血管，这些血管很特别，连接在人体血管上，但与人体的正常血管却完全不同。第一，肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；第一，肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；第四，肿瘤血管是癌细胞转移的秘密通道；第四，肿瘤血管是癌细胞转移的秘密通道；肿瘤血管阻断疗法有哪些优势？肿瘤血管阻断
16、疗法有哪些优势？与传统的抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法具有许多优点：1、对任何肿瘤，都有效。、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。2、药物剂量小、药效高。、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够直接发挥作用，无需渗透，所用药物剂量小、疗效高。3、作用具有放大效应。、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持 50100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。4、没有抗药性。、没有抗药性。有些化疗药物即使非常有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；实验证实：即使反复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。5、保护、激活免疫。、保护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。6、较强的镇痛活性。、
