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胸水诊疗规范.ppt

上传人:la****1 文档编号:26704 上传时间:2023-01-06 格式:PPT 页数:38 大小:8.24MB
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资源描述

1、胸腔积液的诊断治疗胸腔积液的诊断治疗 外一科外一科 杨文超杨文超 正常人胸腔内有315ml液体,正常人每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液(pleural effusion,简称胸水简称胸水)胸水循环机制胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零,故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病、

2、胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等,都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。临床表现临床表现 年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎常伴有发热。年轻病人胸膜炎以结核性为常见;中年以上患者警惕恶性肿瘤(一般无发热,胸部隐痛,伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状)。有有心力衰竭者要考虑漏出

3、液,有心功能不全的表现;炎性积液为渗出性,多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,也可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。体征 少量积液无明显体征 胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量胸腔积液 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩呈浊音 呼吸音减低或消失 肺外疾病 实验室和特殊检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查(一)外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水:肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水:乳糜胸 巧克力色胸水:阿米巴肝脓肿 黑色胸水:曲霉感染 黄绿色胸水:类风湿性关节炎 二、细胞 漏

4、出液细胞数常少于100106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%,结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多:急性炎症 淋巴细胞为主:结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞:寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L:创伤、肿瘤、肺梗死 三、pH 结核性胸液pH常7.30;pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30;四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。五、蛋白质 渗出液

5、的蛋白含量较高,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低(4.52mmol/L)呈乳状混浊,但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时,提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激

6、,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4(CD4+)为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1,常提示为恶性胸水,其敏感性为40%-60%,特异性为70%-88%。影像诊断影像诊断 胸腔积液量0.30.5L时,X线仅见肋隔角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液

7、、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。大量胸腔积大量胸腔积液液.两侧小量胸腔积液两侧小量胸腔积液 两侧胸腔积液两侧胸腔积液 右斜裂积液右斜裂积液 右肺底积液右肺底积液 包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 超声检查超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。胸膜活检胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。胸腔镜或开胸活检 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层,47%在壁层,故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积

8、液的病因诊断率最高,可达70%-100%,为拟定治疗方案提供了依据。支气管镜支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难,症状和体征均较明显。少量积液(0.3L)仅表现为肋膈角变钝,有时易与胸膜粘连混淆,可行患侧卧位胸片,体征上需与胸膜增厚鉴别,B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。以上缺乏特异性,因为胸水蛋白,细胞数多少除与原发病外,还与胸水数量及生成速度有关。Light提出新的鉴别标准:1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外,诊断渗出液的指标

9、还有胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例0.6,血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L.0.5 0.6 二、区别漏出液和渗出液二、区别漏出液和渗出液 1.1.外观外观 漏出液:清澈透明、无色或浅黄色,不凝固漏出液:清澈透明、无色或浅黄色,不凝固 渗出液:透明或草黄色或棕黄色,或血性,可自行凝固渗出液:透明或草黄色或棕黄色,或血性,可自行凝固 2.2.比重(比重(1.0181.018为界)为界)蛋白质含量(蛋白质含量(30g/L30g/L为界)为界)细胞数(细胞数(50050010106 6/L/L为界)为界)小于以上界限为漏出液,反之为渗出液小于以上界限为漏出液,反之为

10、渗出液 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions)系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。先有炎症症状、体征后有胸腔积液。类肺炎性胸腔积液特征:积液量不多,呈草黄色或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低。脓胸:脓性、粘稠,涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性。三、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。多见于青壮年 胸痛:积液多后减轻或消失,但出现气急 结核中毒症状 胸水检查:淋巴细胞为主,间皮细

11、胞40g/L,沉渣找结核杆菌或培养阳性(20)胸膜活检阳性(6080)PPD皮试强阳性 老年患者 老年胸膜炎的临床特征(供参考)老年胸膜炎的临床特征(供参考)(1)癌性多为后期胸痛,结核则早期胸痛较多)癌性多为后期胸痛,结核则早期胸痛较多(2)癌性胸膜炎多数不发热,病初发热者多为)癌性胸膜炎多数不发热,病初发热者多为TB(3)胸水伴有肺外表现者多为癌性)胸水伴有肺外表现者多为癌性(4)伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性,伴)伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性,伴TB灶灶 多为多为TB性性(5)血性胸水多为癌性)血性胸水多为癌性(6)抗痨后胸水增多为癌性)抗痨后胸水增多为癌性(7)胸水细胞学、)胸水

12、细胞学、PCR检查有助于诊断检查有助于诊断 三、寻找胸腔积液的病因 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。特点:以45岁以上中老年人多见 胸痛、血痰、消瘦症状 胸水血性、量大、增长迅速,CEA20ug/L,LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。恶性胸液与恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点性胸液治疗的临床鉴别要点(供参考供参考)恶性恶性 结核性结核性 40岁以上岁以上 83.3%38%胸痛特点胸痛特点 呈持续性,随胸液呈持续性,随胸液 起病时有胸痛,起病时有胸痛,增多而加剧增多而加剧 随胸液增多而减轻随胸液增多而减轻 胸痛时发热胸痛时发热 少见少见

13、 多见多见 血性胸水血性胸水 65.8%9%胸水量胸水量 大中量占大中量占74.8%中小量占中小量占91.2%结核菌素结核菌素 3.8%49.3%试验阳性试验阳性 治疗治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎 1、一般治疗:休息、营养支持、对症。2、抽液治疗:应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。大量胸液者每周抽液23次,直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml,以后每次抽液不应超过100

14、0ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。胸膜反应:头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细 停止抽液,平卧,必要时0.1%肾上腺素皮下注射。抽液后,不注入抗结核药物,但可注入链激酶防止胸膜粘连。3、抗结核治疗 4、糖皮质激素:应用于下列情况:严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用 疗程:约46周 如:强的松 10mg tid 停药不宜过快 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少,经有效的抗生素治疗后可吸收,积液者多应胸腔穿刺抽液,胸水PH7.2时应肋间插管闭式引流。脓胸的治疗原则是控制感染(足量、体温正常后持续用药2周以上,联合抗厌氧菌药)、引流胸腔积液(抽脓,闭式引流,冲洗,注入抗生素及链激酶)及促使肺复张,恢复肺功能。三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术,在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入化疗药(顺铂、博来霉素)、生物免疫调节剂(白介素-2)及胸膜粘连剂。可行胸腔置管术,随时放水,注药。治疗效果差,预后不良 谢谢!谢谢!

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