1、 基金项目中国红十字基金会医学赋能公益专项基金(2022 451)作者单位蚌埠医学院第一附属医院 麻醉科，安徽 蚌埠 233004 作者简介沈美君(1989 )，女，医师，大学。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 018药物与临床右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折术中的应用沈美君，刘娣 摘要 目的:探讨右美托咪定(Dex)联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折术中的应用。方法:选取蚌埠医学院第一附属医院2019 年 2 月2020 年 10 月收治的上肢骨折患者 120 例为研究对象，随机分为观察组与对照组，各 60 例。对照组采用臂丛神经阻滞麻醉+生理盐
2、水，观察组采取臂丛神经阻滞麻醉+Dex。比较 2 组患者给药前(T0)、给药后 15 min(T1)、给药后 30 min(T2)、给药后60 min(T3)、给药后90 min(T4)的心率与平均动脉压(MAP)，感觉和运动阻滞起效、维持时间及不良反应发生情况。结果:T0、T1和 T2时段 2 组患者心率及 MAP 比较差异无统计学意义(P 0.05);T3、T4时段观察组患者心率及 MAP 均低于对照组(P 0.05);观察组心率与 MAP 由 T1时刻开始逐渐降低，T3、T4时段相较于 T0时刻下降明显(P 0.05)。2 组患者感觉和运动阻滞的起效时间比较差异无统计学意义(P 0.05
3、);观察组感觉和运动阻滞的维持时间(578.96 132.21)min、(376.87 116.34)min 均长于对照组(461.96 121.24)min、(324.86 113.57)min(P 0.05)。2 组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论:右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉用于上肢骨折术，可有效延长阻滞时间，且不良反应少，术中血流动力学较为稳定，值得在临床上推广应用。关键词 上肢骨折;右美托咪定;臂丛神经阻滞;麻醉，局部 中图分类号 683.41;614.3 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0180-04臂丛神经阻滞是将局麻
4、药注入患者臂丛神经干周围，在其支配的区域内形成神经传导阻滞的一种麻醉方法，在手部、前臂以及上臂等手术中已得到广泛应用1。常用的镇静剂众多，随着人们生活水平的不断提高，对舒适化医疗的需求日益增加，这就要求我们在不增加患者药量的前提下尽量延长阻滞持续时间，同时降低麻醉的不良反应，才能满足患者对舒适化医疗的需求以及精准化医疗的临床需求。右美托咪定是一种高选择 2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑的作用，能够引起近似于自然睡眠状态的镇静作用;并具有一定的镇痛和利尿作用，对呼吸抑制作用较弱，对心、脑和肾等器官功能可能具有一定的保护特性2。本文旨在研究右美托咪定联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折术
5、中的应用。1资料与方法1 1一般资料选取蚌埠医学院第一附属医院2019 年 2 月2020 年 10 月骨科收治的 120 例上肢骨折患者为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组，各60 例。观察组男33 例，女27 例;年龄3171(48.46 5.03)岁;ASA 分级:级 28 例，级32 例;骨折部位:肱骨骨折 25 例，尺骨骨折 15 例，桡骨骨折 12 例，尺桡骨骨折 8 例。对照组男 31 例，女 29 例;年龄 28 73(50.89 4.37)岁;ASA 分级:级 25 例，级 35 例;骨折部位:肱骨骨折 27 例，尺骨骨折 14 例，桡骨骨折 13 例，尺桡骨骨折 6
6、例。2 组患者的基础资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。1 2纳入与排除标准纳入标准:(1)上肢骨折患者，拟行臂丛神经阻滞麻醉下手术;(2)ASA 分级为级与级。排除标准:(1)伴有严重心、肺疾病的患者;(2)伴有严重肝肾功能不全的患者;(3)伴有血液与免疫系统疾病的患者;(4)穿刺部位感染、局麻药过敏史的患者;(5)多发部位骨折的患者;(6)术前2 周内服用过 2 受体激动药、阿片类药物等药物的患者;(7)有精神疾病史的患者;(8)房室传导阻滞、窦性过缓的患者;(9)术中转开放手术或改用其他麻醉方案者。1 3方法术前常规禁食，无术前用药，进入手术室后开放外周静脉通道。观察组使用微量泵泵
7、注Dex:1.0 g/kg，15 min 内注完，后维持 0.5 g/(kgh);对照组泵注生理盐水，速率相同，手术结束前10 min 停药。泵注 15 min 后由同一名高年资麻醉医师在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，臂丛神经从椎间孔出来后合成主要由 C5 6 组成的上干、C7 组成的中干和 C8 T1 组成的下干，臂丛神经各干在肌间沟区域位于前、中斜角肌之间，肌间沟是实施肌间沟臂丛神经阻滞的关键解剖标志。在超声引导下由颈外侧进针依次穿过皮肤和中斜角肌，将导管置于颈外静脉的外侧、前中斜角肌之间的肌间沟081淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，Ma
8、rch 2023，Vol.41，No.2图 1颈部外侧体表穿刺点图 2肌间沟臂丛神经(红色箭头)臂丛神经根或干附近，注射 1%利多卡因+0.2 5%罗哌卡因的复合液 30 mL(见图 1、图 2)。术中监测心率、MAP 等，当心率 基础值 80%时给予 5 mg 麻黄碱，SPO2 90%时给予唤醒和增加面罩给氧流量，通过托举下颌的方法进一步打开气道。1 4观察指标(1)术中指标:分别记录 2 组给药前(T0)、给药后 15 min(T1)、给药后 30 min(T2)、给药后 60 min(T3)、给药后 90 min(T4)的心率与MAP。(2)神经阻滞效果:分别记录 2 组感觉阻滞、运动阻
9、滞的起效时间和维持时间。完成臂丛神经阻滞后 30 min 内每分钟测定 1 次感觉与运动阻滞效果，术后每 5 分钟测定 1 次。记录针刺时视觉模拟量表(VAS)评分(0 分无痛，10 分剧痛)。起效时间:注药结束至 VAS 评分 4 分的时间;维持时间:注药结束至 VAS 评分4 分的时间。(3)不良反应:比较总发生率，不良反应发生情况包括恶心、呕吐、心动过缓等。1 5统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以?x s 表示，采取 t 检验，计数资料以 n，%表示，采用 2检验，以 P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2 12 组患者血流动力学指标比较T0、T1和
10、 T2时段 2 组患者心率及 MAP 比较差异无统计学意义(P 0.05);T3、T4时段观察组患者心率及 MAP均低于对照组(P 0.05);观察组心率与 MAP 由 T1时刻开始逐渐降低，T3、T4时段相较于 T0时刻下降明显(P 0.05)。见表 1。表 12 组患者血流动力学指标比较(?x s)组别例数T0T1T2T3T4心率/(次/分)观察组6069 76 4 8968 86 5306612 41665 10 430*6480 3 39*对照组6070 02 5 2368 15 3276713 5646855 5726823 4 96t 值0 82603971 02368421425
11、6P 值0 6230574075600360001MAP/mmHg观察组60101 57 1218100 52 10239961 99097 60 952*9612 7 75*对照组60101 25 1474100 14 129610045 76410168 110199 86 968t 值1 15606890 5211529410236P 值0 5560832064700010017注:与本组 T0时刻比较，*P 0.05。2 22 组患者神经阻滞效果比较2 组患者感觉和运动阻滞的起效时间比较差异无统计学意义(P 0.05);观察组感觉和运动阻滞的维持时间均长于对照组(P 0.05)。见表
12、2。2 32 组患者不良反应发生率比较2 组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 3。表 22 组患者神经阻滞效果比较(?x s，min，n=60)组别感觉阻滞起效时间维持时间运动阻滞起效时间维持时间观察组686 17257896 132211996 33237687 11634对照组712 15846196 121241897 32532486 11357t 值175615643108413817P 值0512000103760028181淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2
13、表 32 组患者不良反应发生率比较组别例数恶心呕吐心动过缓总发生率观察组 602(3 33)1(167)3(500)6(1000)对照组 601(1 67)1(167)2(333)4(667)2值0407P 值0506注:()内数字为率/%。3讨论臂丛神经阻滞是目前临床上一种比较常见的麻醉方法，一般选择肌间沟作为穿刺部位，通过超声引导将局麻药注入神经束的周围，从而实现周围神经阻滞的效果3-4，本研究同样在超声引导下采用肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉方案。上肢手术采取臂丛神经阻滞的优点包括血流动力学影响轻、并发症少，尤其适用于老年患者5。随着医学影像技术的快速发展，超声引导下神经阻滞的应用越来越广泛，
14、让神经阻滞技术变得更加直观、有效，也更加地安全6-8。右美托咪定(Dex)是一种新的镇静剂，具有镇静镇痛的作用，已经复合罗哌卡因应用于成人手术中的神经阻滞或镇痛9-10。右美托咪定作为 2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、弱化机体应激反应和抗交感的作用，是临床上较为常用的麻醉药物11-12;罗哌卡因作为临床麻醉中广泛使用的中长效局麻药物，单次神经阻滞在 6 8 h 以后就较难提供良好的镇痛效果，右美托咪定可使罗哌卡因的起效时间变短，同时又可延长其神经阻滞的时间，并减少了术后 48 h 内镇痛药的使用次数和总量，提高了患者的满意度13-14。本研究结果显示观察组在常规臂丛神经阻滞麻醉基础上联合应用
15、 Dex，感觉阻滞与运动阻滞的维持时间与对照组相比均明显延长，满足了患者对舒适化医疗的需求。目前认为Dex 延长臂丛神经阻滞时间的机制有多种途径:(1)Dex 主要是通过阻断 C 类神经纤维和小髓鞘神经纤维上的功能依赖性阳离子电流，使神经纤维一直处于超极化状态，使神经纤维不能形成新的电流，从而产生神经阻滞的作用15-16;(2)Dex 是新一代的高选择性 2肾上腺素能受体激动剂，能阻断蓝斑核突触前膜的 2肾上腺素能受体，产生镇静作用，同时抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的进一步传递，从而具有镇痛作用17;(3)脊髓是 Dex 的主要镇痛部位，其通过激动突触前膜 2 受体抑制了去甲肾上腺素等
16、物质的释放，从而产生镇痛、镇静和抑制交感神经活动等效应18。综上分析右美托咪定与罗哌卡因联合应用可达到效果协同的作用，其次右美托咪定可刺激血管平滑肌 2受体，使血管收缩，从而延长局部麻醉药的作用时间。另外，本研究发现对照组术中血流动力学较为稳定，而观察组心率和 MAP 从 T1时刻开始下降，T3、T4时段相较于 T0时刻下降明显，同时与对照组相较心率和 MAP 也偏低，但术中并无心率 50 次/分钟和 MAP 基础值 80%的情况出现，发生率比较低，术中表现为一过性，不需要人为干预即可恢复，术后也不会再出现，证实在臂丛神经阻滞的基础上联合Dex 仍是安全、可靠的。有研究19-20 表明快速输注大剂量的右美托咪定可引起持续的低血压、心动过缓甚至窦性停搏。可能是随着 DEX 剂量的不断增加，右美托咪定作用于中枢系统，抑制中枢交感神经，出现血管舒张并伴随血压下降和心率降低;DEX还可以阻滞心肌细胞膜钾离子通道，与中枢交感抑制协同作用引起心率降低21。本研究观察组中出现 3 例心动过缓，提示 Dex 联合臂丛神经阻滞麻醉在某些特殊患者如房室传导阻滞、窦性过缓等患者中的使用应特别注意。综上所述，
