1、 ./.工作单位 南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科 病区南京 作者简介 李雯女本科主管护师通信作者 吕燕收稿日期 个案护理 例左侧面肌痉挛合并桥小脑角区肿瘤术后多发并发症患者的护理李雯 王芳 沈雁蓉 吕燕 摘 要 总结 例左侧面肌痉挛合并桥小脑角区肿瘤术后并发远隔部位出血、面瘫和吞咽障碍患者的护理经验 护理要点:严密监测病情早期识别和干预术区出血及远隔部位出血制定迟发性面瘫康复训练方案吞咽障碍的早期识别、功能训练方案的构建做好经口进食的管理贯彻落实术前、术后心理干预缓解患者负性情绪 术后 患者病情好转出院 关键词 面肌痉挛桥小脑角区肿瘤远隔部位出血面瘫吞咽障碍 面肌痉挛()表现为一侧面部神经
2、支配的肌肉群反复发作的阵发性、不自主性、强直性、痉挛性抽搐 桥小脑角区肿瘤是指生长在后颅窝前外侧的锥形立体三角区的肿瘤此区位置较深空间狭小导致术野暴露不充分肿瘤切除术后并发症较多 微血管减压术()联合桥小脑角区肿瘤切除术后并发远隔部位出血鲜有报道发生率.出血部位位于非手术区难以发现一旦出血量大病情发展快处理不及时可造成严重后果 面瘫为 术后常见并发症根据面瘫发生的时间可分为术后即刻出现的面瘫和迟发性面瘫 迟发性面瘫是 术后相对少见的并发症文献报道的发生率为.桥小脑角区有多处重要脑部神经由于术中牵拉或损伤、术后脑组织水肿出血压迫脑神经易致患者咽部感觉减弱或消失造成吞咽障碍等症状 临床上面肌痉挛合
3、并桥小脑角区肿瘤术后并发远隔部位出血、吞咽障碍和面瘫的患者较少本科收治 例左侧面肌痉挛合并桥小脑角区肿瘤的女性患者经过积极的治疗和护理预后较好护理报告如下 病例介绍患者女性 岁 因“左侧面部不自主抽动呈进行性加重 年”于 年 月 日收治入院入院后头颅 示:左侧椎动脉 段相对增粗走行迂曲压迫左侧面听神经脑池段左侧桥小脑角区占位与后组颅神经及硬脑膜粘连紧密血供一般入院后第 在全麻下行“左侧面神经微血管减压术左侧桥小脑角占位切除术”术后第 半流饮食无呛咳、吞咽困难 示术区少量出血出血量 先后予巴曲亭、捷凝止血甘露醇脱水治疗术后第 显示右侧幕下硬膜下血肿出血量估计 暂不考虑手术辅以止血、抑酸护胃、镇吐
4、、营养神经、补液等治疗术后第 主诉吞咽呛咳进食困难予鼻饲营养支持 术后第 出现迟发性面瘫级:重度面肌功能异常(大体观察仅有几乎不能察觉的面部运动静止状态面部不对称运动时额部无运动闭眼不完全口角轻微运动)予以全面监测评估导致患者出现迟发性面瘫的原因并进行针对性处理术后第 出现口唇疱疹护士给予个性化的口腔护理及经口进食管理 术后 患者病情好转出院 护理.颅内出血的护理 手术在脑干附近关键区域操作颅内出血是其最严重并发症 桥小脑角区解剖复杂位置较深空间狭小暴露占位病变前需牵开小脑半球及释放脑脊液 若脑脊液释放减压不充分术中可致脑组织挫伤术后容易出现迟发性血肿若脑脊液释放过多可致颅压下降幕上可出现硬膜
5、外及硬膜下血肿 上述两种情况若发现不及时将危及患者生命 患者术后回病房遵医嘱予心电监护密切监测生命体征严密观察瞳孔、神志、肌力状况 本例患者术后回病房即主诉头晕、头痛呕吐一次 告知患者呕吐时头偏向右侧避免呕吐物污染伤口敷料严防误吸 保持去枕平卧缓慢更换体位避免引起眩晕造成呕吐 回病房后 复查头颅 未发现明显异常 遵医嘱优先补充晶体液尽快治疗低颅压综合征同时予胃复安 静推生理盐水 欧贝 静滴 患者术后第 晨主诉左侧头部胀痛药物止痛效果不佳急查 显示左侧桥小脑角区片状高密度影考虑术区新发迟发性脑出血出血量估计 .暂予保守治疗同时予巴曲亭 静推捷凝 静滴甘露醇 静滴 葡萄糖 脉络宁 静滴杜密克 术后
6、第 主诉右侧头部胀痛汇报医生后予急查 示右侧幕上硬膜下血肿出血量 考虑为术中快速、大量释放脑脊液导致幕上结构移位牵拉撕裂桥静脉而形成硬膜下血肿 因出血量少遵医嘱予以保守治疗 患者头痛明显疼痛指数波动在遵医嘱予氟比洛芬酯 缓慢静推(以上)随后予氟比洛芬酯静脉泵入维持原则为最小剂量达到最佳止痛效果 初始剂量为 /单日最大剂量为 (支)术后第 停止静脉泵入 另遵医嘱生理盐水 丙帕他莫 静滴生理盐水 七叶皂苷钠 静滴扶他林 口服 严密观察患者生命体征、瞳孔、意识、肌力的变化动态评估患者疼痛评分及时发现手术指征 指导患者多进食咸汤水补充钠盐提高血容量补充脑脊液绝对卧床床头抬高 保持情绪稳定预防脑水肿避免
7、再出血本例患者基础血压为/术后 左右脑脊液代偿机制恢复遵医嘱维持患者目标血压在/左右密切监护下脱水治疗脑水肿防止高颅压避免远隔部位出血加剧 术后第 示左侧桥小脑角区少量出血右侧幕上硬膜下少量出血较前相仿术后第 显示左侧桥小脑角区少量出血右侧幕上硬膜下少量出血较前稍变淡术后第 示左侧桥小脑角区少量出血右侧幕上硬膜下少量出血较前吸收.面瘫的护理迟发性面瘫目前尚无准确的定义常见于术后 根据其临床症状与体征可概括为术后非即刻发生的周围性面瘫 迟发性面瘫会影响手术效果严重影响患者的生活质量因此加强迟发性面瘫的护理干预尤为重要 本例患者术后第 出现迟发性左侧面瘫级:重度面肌功能异常(大体观察仅有几乎不能察
8、觉的面部运动静止状态面部不对称运动时额部无运动闭眼不完全口角轻微运动)该患者由本科经验丰富的功能神经外科亚专业临床主任医师施行手术考虑发生的原因主要与面神经长时间受压、缺血有关 患者术后 示术区出血及远隔部位出血较前好转后即开展迟发性面瘫的干预训练内容包括抬眉、皱眉、闭眼、皱鼻(耸鼻)、微笑、示齿(龇牙)、撅嘴、收腮、降下唇、降口角、按摩额肌、按摩眼轮匝肌、提上唇肌及颧肌、推拉口轮匝肌、按摩推拉下唇各肌等 训练时间为早上:(非输液时间段)、下午:(输液已结束)进行 同时配合口服思考林.生理盐水 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 静滴 由于训练周期长效果非立竿见影干预第 患者出现倦怠逃避训练护士予及时
9、的心理干预和积极引导定时提醒督促患者保证其按时、按频次地完成功能训练 本例患者出院时面肌功能恢复至级:存在轻度面肌功能异常(大体观察有轻度面肌无力可伴极细微的联带运动静止状态面部对称肌张力正常运动时额部肌肉正常稍用力闭眼完全、口角轻度不对称)出院后 月电话随访主诉已恢复至正常(分级级)病程 月余.吞咽障碍的护理吞咽障碍是误吸发生的危险因素之一可导致吸入性肺炎、急性气道阻塞、支气管肺部感染、脱水及营养不良等风险严重时可直接导致死亡因此做好患者吞咽障碍的早期识别和干预至关重要 患者术后第 遵医嘱半流饮食第一次进食时由护士协助进行:早餐前指导患者反复唾液吞咽试验无异常后进食少量温开水健侧进食无呛咳及
10、吞咽困难 本例患者术后第 三餐进食尚可无异常 术后第 主诉吞咽呛咳进食困难考虑与术中切除肿瘤时电凝刀热灼伤舌咽神经及术区出血压迫该神经相关 责任护士床边采用反复唾液吞咽试验()及洼田饮水试验()进行综合评估结果显示 内吞咽次数仅为 次洼田饮水试验为 级:频繁呛咳不能全部咽下遂汇报医生采取本科改良式胃管置入法予患者鼻饲饮食 该患者由于颅脑术后神经损害致吞咽困难遵医嘱予整蛋白型肠内营养制剂能全力鼻饲促进脑组织修复 患者体重为 根据能量需求 /()予 鼻饲采取恒温、低速度、匀速营养泵输注 起始营养液输注速度为 /以后每 增加 /最高速度 /术后第 患者可下床活动营养方式由连续营养泵输注改为分次推注给
11、予:每次量 每次入量在 完成 本例患者入院时体重指数为./出院时体重指数为./住院期间 次复查血浆蛋白质含量均在正常范围内符合营养需求 患者术后 示术区及远隔部位出血较前相仿后即开始进行吞咽功能训练 包括唇部运动训练下颌、面部及颊部运动训练舌和软腭运动训练声带闭合、喉上抬训练 训练 术后第 患者反复唾液吞咽试验恢复至 次/洼田饮水试验恢复至 级:分 次以上咽下但有呛咳指导患者经口进食术后第 患者洼田饮水试验恢复至 级:能 次当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)咽下但有呛咳指导患者经口饮水术后第 患者洼田饮水试验恢复至 级:分 次以上能不呛咳地咽下每餐可进食糊状香蕉半根鸡蛋羹 未发生呛咳术后第
12、 拔除胃管全经口进食未发生呛咳.口唇疱疹的护理口唇疱疹是由单纯疱疹病毒()引起的以皮肤疱疹伴局部神经痛为主要特征的病毒性皮肤病若得不到及时、正确的治疗极易发展成疱疹后神经痛严重影响患者的生活质量 具有很强的嗜神经特性 本例患者术后第 出现口唇疱疹初始症状为口唇、鼻孔处瘙痒随后出现 处直径 呈针头状透明水泡且水泡渐多渐大出现张口疼痛明显 护士以 乙醇对口唇疱疹及其周围皮肤进行常规消毒随后以 注射器无菌针头刺破并用干棉签拭渗出液体减轻水泡张力遵医嘱以/剂量的利巴韦林注射液滴于棉片进行湿敷棉片尽量完全覆盖疱疹用量以不滴液为佳 药物外敷可保持水泡表面呈高渗状态使水泡渗出收敛改善症状缩短病程且不经结痂过
13、程便能痊愈减轻患者经口进食的困难程度 同时遵医嘱予地塞米松 静推配合营养神经治疗 加强口腔护理用棉签清洁口腔复方氯己定漱口 告知患者切勿用手撕挠口唇部以免引起出血破溃 保持口唇湿润可用液体润唇膏以增加局部血液循环缩短病程.经口进食的管理 本例患者术后并发面瘫、吞咽障碍及口唇疱疹极大增加了患者经口进食的困难程度因此做好经口进食的管理尤为重要 术后第 患者反复唾液吞咽试验恢复至 次/洼田饮水试验恢复至 级:分 次以上咽下但有呛咳指导患者经口进食食物选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留的食物初期以胶冻状、糊状食物为佳如果冻、蛋羹等不宜饮水或流质饮食以免呛咳由管床护
14、士在床边指导进食:保持病房安静患者利巴韦林药敷结束后停止鼻饲饮食取 卧位头部稍前屈用表浅的小勺将指甲盖大小的鸡蛋羹置于健侧指导患者全神贯注做吞咽动作同时护士将示指横置于患者甲状软骨上缘轻按摩刺激患者做几次吞咽动作后示意患者张嘴检查发现舌苔上微量点状食物残留予患者温水漱口后进食第二口喂食时速度缓慢吞完一口再吞另一口患者诉疲劳时停止进食如此每天早中晚进餐时间进食少量糊状、胶冻状食物偶有呛咳呛咳时立即用纱布挖出食物同时清洁口腔严防误吸术后第 患者可进食鸡蛋羹、糊状香蕉、蛋糕共 未发生呛咳指导渐进性进食黏稠液体食物如藕粉、酸奶等微少量经口进水未发生呛咳术后第 患者进食米饭、饼干、固态水果未发生呛咳遵医
15、嘱予拔除胃管全经口进食未发生呛咳每天记录患者所摄食物种类、进食量及异常状况每日温水洗脸、漱口.心理护理开颅手术降低舒适度面瘫、口唇疱疹使患者自我形象发生改变吞咽障碍严重影响术后经口进食多因素影响给患者带来沉重的心理压力 面肌痉挛合并桥小脑角区占位报道较少手术复杂术前即向患者讲解术后可能出现的并发症提高其内心接受程度 向患者讲解术区出血及远隔部位出血的原因告知患者出血期间绝对卧床主动体贴关心患者了解其内心诉求满足生活需要 出现吞咽障碍、面瘫时告知患者通过积极的干预训练可恢复至正常水平 出现口唇疱疹时需保持口唇湿润避免挠抓使其耐心接受药敷 此患者住院时间相对其他患者长向患者解释个体化差异对患者及其
16、家属表现出的不满情绪予以积极的安抚使其感受到真诚和温暖 患者负性情绪减轻耐心接受治疗积极诉说内心想法主动配合医护人员进行康复训练.出院指导指导患者出院后继续进行面肌功能干预训练每日上午:下午:进行训练前用 温热毛巾敷于患侧面部 责任护士每周电话随访一次督促提醒患者了解患者面肌功能恢复水平 告知患者需面部保暖温水洗漱 加强营养少食多餐 进食时保持环境安静坐位吞咽时全神贯注避免讲话严防误吸 禁食生冷刺激性食物饭后及时漱口保持口腔清洁 出院后一两月来本科门诊复查 小结面肌痉挛合并桥小脑角区肿瘤病例文献报道较少术后并发术区出血及远隔部位出血较罕见护士能做好患者脑出血的早期识别和积极干预保证患者安全针对面瘫、吞咽障碍提供全面、专业的康复锻炼全面贯彻落实术前、术后心理护理做好患者出院以后的延续性护理工作保证了患者身心的全面康复提高了患者满意度参 考 文 献 杜谢琴肖庆保.动画健康教育模式对围术期面肌痉挛患者焦虑的影响.护理学杂志():.():.张庆辉冯涛彭过等.显微血管减压术后并发远隔部位出血(附 例报告).中华神经外科疾病研究杂志:():.():.张娟张超周玉妹.不同吞咽训练方式对桥小脑角区肿瘤
