1、二级中医医院评审标准二级中医医院评审标准 综合服务功能综合服务功能 潘东潘东 天津中医药大学第二附属医院天津中医药大学第二附属医院 综合服务功能综合服务功能 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 应急管理（应急管理（9 9分）分）患者安全（患者安全（3030分）分）基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）专门部门 定期监督检查、总结分析 信息登记
2、完整 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 工作资料完整 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的
3、明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。主管职能部门 医院总值班职责和流程 各部门、各科室负责人职责与任务 访谈主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分）1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.3.3.3有应急队伍，人员构成
4、合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。应急队伍 中医药专家为主 人员构成合理 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）应急指挥系统 应急预案 应急响应机制 专项预案 不同突发公共事件的标准操作程序 基本要求和医院服务基本要求和医院服务 -应急管理应急管理 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应
5、急技能和防灾技能。（访谈3名医务人员）1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。患者安全患者安全 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）2.1.1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。身份标识制度 两个科室归档病历5份 2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份。查对制度 实地考察或模拟两种以上诊疗行为如（医嘱开具与执行、发药、手术等）患者安全患者安全 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流
6、程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。转科交接登记制度 交接程序和身份识别措施 交接记录 抽查两组转科交接记录 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）患者安全患者安全 2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。手术安全、风险评估制度与工作流程 手术安全核查记录 抽查5份三步安全核查记录 三步安全核查：麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前；手术医师、麻醉师、巡回护士三方 患者安全患者安全 2.2.2建立手术部位识别标
7、示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。手术部位识别标示制度与工作流程 规范统一的标记规定 医师了解 访谈2名不同科室手术医师 患者安全患者安全 2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。“危急值”管理制度与工作流程 医
8、院“危急值”项目表 定期对有效性进行评估 访谈护士、医技各1人：检验、医学影像、心电图等相关人员熟悉“危急值”的检验项目、相关制度和工作流程 患者安全患者安全 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。复核确认及报告流程 医生追踪、处置并记录 抽查5项“危急值”处理记录 患者安全患者安全 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。报告制度和工作流程 医师熟悉 访谈2名医师 患者安全患者安全 2.4防范与减
9、少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。报告制度 处理预案及工作流程 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。压疮风险评估与报告制度 诊疗及护理规范 访谈2名护士 综合服务功能综合服务功能 医疗质量管理组织与制度（10分）医疗技术管理（15分）其他科室质量管理 手术治疗管理（20分）麻醉治疗管理（15分）感染性疾病管理（10分）病历质量管理（20分）医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度 （1010分）分）3.1.1建立医院、科室两级医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面
10、负责科室质量管理工作（3分）有文件规定有文件规定 工作记录中能体现工作记录中能体现 科室成立以科主任为负责人的质量管理小组科室成立以科主任为负责人的质量管理小组 3.1.2合理设置医院质量管理组织、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持（3分）质量管理组织 医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 病案管理委员会病案管理委员会 输血管理委员会输血管理委员会 护理质量管理委员会护理质量管理委员会 定期研究医疗质量管理等相关问题（查3年资料）3.1.3医疗、护理等职
11、能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作（4分）2011，2010，2009三年资料 医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理和持续改进实施方案 考核标准、考核办法、质量指标等考核标准、考核办法、质量指标等 考核评价记录考核评价记录 医疗技术管理医疗技术管理 （1515分）分）3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程（7分）开展技术合规开展技术合规 有指定部门管理有指定部门管理 管理资料完整管理资料完整 有审批、管理流程有审批、管理流程 3.2.2医疗技术管理符合医疗
12、技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批（3分）医疗技术管理相关制度，落实分级分类管理医疗技术管理相关制度，落实分级分类管理 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 一类技术医院审核，二类技术须经市局审核批准一类技术医院审核，二类技术须经市局审核批准 二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告 建立二、三类医疗技术管理档案建立二、三类医疗技术管理档案 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质
13、量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险（5分）3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案新技术、新项目准入管理制度 预警机制预警机制 处置预案处置预案 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价 新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制度 新技术档案资料新技术档案资料 其他科室质量管理其他科室质量管理 （4545分）分）手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4.1.1制定手术医师
14、资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分）查阅资料，抽查查阅资料，抽查2 2名医师名医师 手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师资格分级授权管理制度与程序 实行手术医师资格准入制分级授权管理实行手术医师资格准入制分级授权管理 手术医师对授权知晓率手术医师对授权知晓率100%100%手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。查阅相关资料，抽查近查阅相关资料，抽查
15、近1 1年年3 3份手术病历份手术病历 病历中体现病情评估和术前讨论病历中体现病情评估和术前讨论 手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。病历中体现手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行病历中体现手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录）的手术名称、可能出现的问题与对策等记录）3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。知情同意制度知情同意制度 制度（谈话对象、内容、方式、时限等）制度（谈话对象、内容、方式、时限等）手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4
16、.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。报告审批制度及手术目录报告审批制度及手术目录 重大手术审批单材料重大手术审批单材料 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术管理的相关制度与流程 急诊手术绿色通道急诊手术绿色通道 手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5分）查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历（不份手术病历（不同科室）同科室）有手术抗菌药物应用管理制度有手术抗菌药物应用管理制度 预防使用抗菌药物规范预防使用抗菌药物规范 手术治疗管理（手术治疗管理（2020分）分）3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断（5分）3.4.1.5.1术后首次病程
