1、合理应用抗菌药合理应用抗菌药 我们可做哪些努力我们可做哪些努力 复旦大学复旦大学 华山医院华山医院 传染病科传染病科 抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信 不标准应用抗菌药危害不标准应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反响发生增加不良反响发生 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生?指导原那么指导原那么?的根本内容的根本内容 严格掌握适应证严格掌握适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药预防性用药内、外科内、外科 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 标准送培养测药敏标准送培养测药敏,必要时涂片染色必要时涂片染色 根据临床特点判断最可能的病原菌范围根据临床特点判断最可
2、能的病原菌范围 依照经典经验疗法针对可能病原菌选药依照经典经验疗法针对可能病原菌选药 针对病原菌制定良好的抗菌方案针对病原菌制定良好的抗菌方案 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位达有效浓度在感染部位达有效浓度 对患者平安对患者平安 科学的给药方案科学的给药方案 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊特殊生理、病理状态生理、病理状态人群的用药人群的用药 落实药事管理措施落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作 2004年公布年公布?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?以下称以下称“指导原指导原那么在全国实施那么
3、在全国实施 把贯彻把贯彻“指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考 通过通过“抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工作作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训 出台出台?医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定?，?处方管理方法试行处方管理方法
4、试行?等相关文件等相关文件 卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布202248号号 202238号通知，进一步加强号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。抗菌药物临床应用的管理。2022年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2022年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 某二级医院某二级医院2022年专项整治前后抗菌药物应用年专项整治前后抗菌药物应用 回忆性调查专项整治前回忆性调查专项整治前13月月、期间、期间46月月及整治后及整治后79月月，抗菌药物用药金，抗菌药物用药金额、用药频度额、用药频度DDDs等进行统
5、计、分析等进行统计、分析 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 专项整治后的专项整治后的DDDs分别较整治前、期分别较整治前、期间下降间下降46.36%、28.19%；注射剂与口服相比注射剂与口服相比,其其DDDs降幅更大降幅更大,比整治前下降比整治前下降82.47%；用药结构变化显著，其中用药结构变化显著，其中合资产品合资产品DDDs增长较大增长较大，但构成比仍仅占，但构成比仍仅占10.56%专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 特殊使用类的不合理率从整治前的特殊使用类的不合理率从整治前的75.86%下下降至降至25.00%而而类切口手术抗菌药物预防使用率、用药时类切口手术抗菌药物预
6、防使用率、用药时间从整治前的间从整治前的97.17%和和4.592.04d，分，分别下降至别下降至37.04%和和1.080.97d 整治前后，抗菌药物联用率并未见变化整治前后，抗菌药物联用率并未见变化 治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有所提高，但总检出阳性率仍维持在所提高，但总检出阳性率仍维持在15%以下以下 1.1.治疗性应用抗菌药适应证治疗性应用抗菌药适应证 细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染原虫感染 排除非感染的发热性疾病排除非感染的发热性疾病
7、非感染性疾病特点非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反响、神经源性发热、血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反响、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性病症不严重，畏寒特别是寒战往往缺乏明确的感染部位；毒性病症不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物
8、能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等查有异常发现等 细菌感染性疾病特点细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外外,常有以下特点常有以下特点:有相应
9、感染部位的感染表现有相应感染部位的感染表现 毒性病症毒性病症 常规检查中常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性病症明显性病症明显,如大多革兰阴性杆菌感染如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。假设用药方案不有一定疗效。假设用药方案不当当,病情那么恶化。经换药、正规抗感染治疗多少病情那么恶化。经换
10、药、正规抗感染治疗多少奏效奏效 1.2.内科预防用药适应证内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗标本送培养同时经验治疗 预防用药预防用药 上海上海?实施细那么实施细那么?1.3.外科预防用药外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况特定情况可用药可用药污染时机多、污染时机多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺
11、陷高龄、免疫缺陷 清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术 清洁手术清洁手术 针对切口感染针对切口感染 针对性标准用药针对性标准用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 围手术期预防用药围手术期预防用药 大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:术前术前224小时小时给药，其手术感染率给药，其手术感染率为为3.8 术后术后324小时小时、术中、术中开始手术开始手术03小时小时给药的手术感染率分别为给药的手术感染率分别为3.3和和1.4 而术前而术前2小时内给药的感染率仅为小时
12、内给药的感染率仅为0.6 反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的标准因此作为围手术期预防用药的标准 严格控制氟喹诺酮类临床应用严格控制氟喹诺酮类临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量床应用指征，控制临床应用品种数量 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照
13、致病菌药敏试验情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注平安性问题使用中密切关注平安性问题 建议建议 与外科医师面对面沟通与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理摆事实讲道理 坚守坚守“底线底线:用抗菌药必须记下指证依据用抗菌药必须记下指证依据 对围手术预防用药结合实际对围手术预防用药结合实际,尽量向尽量向“指导原那么指导原那么靠拢
14、靠拢 对特殊问题可经讨论对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执取一暂行方案先执 尽量不简单以奖罚去到达某一下还指标尽量不简单以奖罚去到达某一下还指标 2.尽早确立致病原尽早确立致病原 针对用药针对用药 标准培养，测药敏，结合临床评价标准培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点根据临床特点 判断病原种类判断病原种类 危重感染先经验用药危重感染先经验用药 病原诊断病原诊断 2.1.收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏 标准标准 必要时涂片染色必要时涂片染色 标准化微生物实验室标准化微生物实验室 痰培养痰培养 清洁漱口清洁漱口后取清晨深部痰后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰 涂片
15、涂片见炎症细胞为主，方做培养见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉 间隔抽血间隔抽血2-3次次 抽血量足抽血量足 成人成人10ml以上以上 床边直接接种床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血
16、液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养 血培养血培养1-2天天 后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏测定的意义药敏测定的意义 目的目的 帮助临床医师选择最适宜的抗菌药物帮助临床医师选择最适宜的抗菌药物 进行细菌耐药性监测进行细菌耐药性监测 为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考 以下情况不需要做药敏测定以下情况不需要做药敏测定 某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，某些抗菌药物对某种细菌有良好的抗菌作用，而且很少有耐药菌株存在，例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌例如溶血性链球菌和脑膜炎球菌 可能是污染菌而不是引起发病的真正病原
