1、1 小儿急腹症小儿急腹症 2 一、腹痛的感觉与神经的关系、腹痛的感觉与神经的关系 人体腹部的神经支配由胸椎第6至腰椎第1对脊神经。腹痛的感觉与体干神经和植物神经都有关。体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激敏感，内脏组织特别是腹膜后神经末梢分布较稀疏，敏感度稍差。腹痛发生机制：x内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛 x体干性疼痛：腹膜炎 x感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引起的腹痛 3 二、小儿急腹症的诊断方法二、小儿急腹症的诊断方法 详细、正确地采集病史。如发病的正确时间详细、正确地采集病史。如发病的正确时间,症症 状的先后状的先后,性状性状,部位部位.应明确最早出现的病症应明确最早出现的
2、病症 仔细、耐心体检仔细、耐心体检:望触叩听望触叩听,心肺心肺,腹部腹部,腹股沟腹股沟 X线检查：线检查：x 腹部透视腹部透视膈下游离气体、运动膈下游离气体、运动 受阻受阻 x 腹部立位平片腹部立位平片肠梗阻、肠穿肠梗阻、肠穿 孔孔,双泡征双泡征 x 空气灌肠：肠套叠空气灌肠：肠套叠 x 钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨巨 结肠结肠 4 腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、肠扭转肠扭转 肛门指检：肠套叠、肛门指检：肠套叠、HD、瓜子等异物瓜子等异物 腹部腹部B超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、胰胰
3、腺腺 腹部腹部CT、ECT：胰腺、美克尔憩室胰腺、美克尔憩室 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺性腺 5 三、小儿急腹症的年龄特点三、小儿急腹症的年龄特点 新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠 2 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连 2 2个月个月1 1岁：肠套叠岁：肠套叠 2 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎 较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症 6 腹痛与相应器官腹痛与相应器官 严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引起严重突发性腹痛多为急性缺血
4、性疾病引起,如肠如肠扭转或肠套叠扭转或肠套叠,睾丸或卵巢扭转睾丸或卵巢扭转.进展性逐渐加进展性逐渐加重的腹痛可能与阑尾炎或便秘有关重的腹痛可能与阑尾炎或便秘有关.上腹部痛为胃上腹部痛为胃,胰腺胰腺;右上腹痛为胆石症右上腹痛为胆石症,尿石症尿石症,胆总管囊肿胆总管囊肿,右下腹痛为阑尾炎右下腹痛为阑尾炎,肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎,尿路感染尿路感染,卵巢扭转卵巢扭转 下腹部痛为回盲部和结肠下腹部痛为回盲部和结肠 脐周痛为小肠脐周痛为小肠 但小婴儿通常不管何处痛但小婴儿通常不管何处痛,都指向脐部都指向脐部 7 急腹症急诊手术的绝对指征急腹症急诊手术的绝对指征 1.血管性疾病血管性疾病:肠旋转不良伴
5、扭转肠旋转不良伴扭转,肠扭转肠扭转,嵌嵌顿疝顿疝,不能整复的肠套叠不能整复的肠套叠,粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻后期后期,脾或性腺扭转脾或性腺扭转 2.穿孔性疾病穿孔性疾病:急性阑尾炎急性阑尾炎,坏死性小肠结肠坏死性小肠结肠炎炎,美克尔憩室炎美克尔憩室炎,外伤性穿孔外伤性穿孔,异物异物,医源医源性或药物诱导的消化道穿孔性或药物诱导的消化道穿孔 3.急性出血急性出血:外伤致实质性脏器损伤病情不外伤致实质性脏器损伤病情不稳定者稳定者,外伤造成主要血管损伤外伤造成主要血管损伤,美克尔美克尔憩室大出血憩室大出血,异位妊娠异位妊娠.8 急腹症急症手术的相对指征急腹症急症手术的相对指征 1.肠梗阻肠梗阻:先天
6、性病变先天性病变(闭锁闭锁,瓣膜瓣膜,巨结肠巨结肠),粘连性粘连性肠梗阻早期肠梗阻早期,术后肠套叠术后肠套叠,肿瘤肿瘤(淋巴瘤淋巴瘤)2.感染感染/寄生虫病寄生虫病:早期急性阑尾炎早期急性阑尾炎,脓肿破裂脓肿破裂,肠炎肠炎并发症或寄生虫性肠并发症或寄生虫性肠,胆管梗阻胆管梗阻 3.外伤外伤:胰腺损伤胰腺损伤,膀胱破裂膀胱破裂,胆道出血胆道出血 4.不危及生命的出血不危及生命的出血:炎性肠病炎性肠病,肿瘤内出血肿瘤内出血 5.肿瘤肿瘤:腹腔内病变腹腔内病变(淋巴管瘤淋巴管瘤,淋巴瘤淋巴瘤,畸胎瘤畸胎瘤),后腹膜病变后腹膜病变(肾母细胞瘤肾母细胞瘤,神经母细胞瘤神经母细胞瘤)6.其它其它:胆道结石
7、引起的梗阻胆道结石引起的梗阻 9 急腹症外科干预治疗的反指征急腹症外科干预治疗的反指征 1.感染感染:胃肠炎胃肠炎(病毒性病毒性,细菌性细菌性,寄生虫性寄生虫性),痛痛经经,肺炎肺炎,原发性腹膜炎原发性腹膜炎,肝炎肝炎,带状疱疹带状疱疹 2.肠道功能异常肠道功能异常:便秘便秘,吞气症吞气症,吞入异物吞入异物 3.系统代谢性疾病系统代谢性疾病:糖尿病糖尿病,高脂血症高脂血症,过敏性过敏性紫癜紫癜,尿毒症尿毒症 4.循环性疾病循环性疾病:心功能衰竭心功能衰竭,肺栓塞肺栓塞,5.中毒中毒:铅铅,鉈中毒鉈中毒,真菌感染真菌感染,蛇咬伤蛇咬伤,6.其它其它:继发于纵隔气肿的气腹继发于纵隔气肿的气腹,麻痹
8、性肠梗麻痹性肠梗阻阻,锻练或咳嗽后的肌肉痛锻练或咳嗽后的肌肉痛,医源性情况医源性情况 10 腹腔镜技术在急腹症中的应用腹腔镜技术在急腹症中的应用 1.非特异性腹痛非特异性腹痛:探查和手术探查和手术 2.粘连松解粘连松解:肠管减压后肠管减压后,放第一个套管需开放式置入放第一个套管需开放式置入 3.美克尔憩室美克尔憩室 4.肝和脾囊肿肝和脾囊肿:切除或开窗术切除或开窗术 5.阑尾切除术阑尾切除术:6.卵巢囊肿和卵巢扭转卵巢囊肿和卵巢扭转:多为右侧多为右侧,穿刺吸引后切除穿刺吸引后切除 7.胆囊切除胆囊切除 8.隐睾隐睾 9.外伤外伤:对病情不稳定者对病情不稳定者,不宜用腹腔镜探查不宜用腹腔镜探查
9、10.异物异物:经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查 11 1.肠旋转不良 病因：胚胎10周后肠管未能完全回复到位 病变：x 回盲部未固定在右下腹 x 无曲氏韧带 x 小肠系膜根部狭长、不固定、易中 肠扭转 x 十二指肠降部前壁有 Ladds 膜压迫 表现：生后反复呕吐，含胆汁，有大便，量 较少，血便，上腹略饱胀 12 检查：x 腹部立位平片：双泡征 x 钡餐：胃及十二指肠扩张 x 钡灌肠：回盲部不在右下腹 B超:左上腹螺旋状团块,肠系膜上 动脉位于静脉右边 x 腹腔镜 检查 治疗：Ladds 术 预后:肠管坏死50%,存活率92%;坏死75%,存活率35%
10、.(满足生长需要的肠管最低限度为25cm加回盲部或42cm无回盲部)13 14 15 16 17 18 2.先天性巨结肠先天性巨结肠 先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而引起的功能性肠梗阻引起的功能性肠梗阻.病理病理:主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经丛内神经节细胞缺如经丛内神经节细胞缺如,神经纤维增粗神经纤维增粗 分型分型:超短段型超短段型:病变局限于直肠远端病变局限于直肠远端 短段型短段型:病变在直肠近病变在直肠近,中段中段,距肛门距肛门48h,年龄2岁,平片示小肠梗阻,灌肠整复率小.xx灌肠复
11、位后复发率10%,无粘连性肠梗阻,手术后复发率1%4%,但有3%6%的粘连性肠梗阻 35 6.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛、呕吐、发热转移性右下腹痛、呕吐、发热 麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛 白细胞增高白细胞增高,中性粒细胞增高中性粒细胞增高,CRP升高升高 B超超:阑尾增粗阑尾增粗,壁水肿壁水肿 治疗：保守疗法治疗：保守疗法 手术手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋巴结炎巴结炎,x9%首诊未能确诊首诊未能确诊,12%误诊为阑尾炎误诊为阑尾炎,20%穿孔穿孔 36 7
12、.化疗相关性盲肠炎化疗相关性盲肠炎 免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现的免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现的50%80%可能是此症可能是此症.表现表现:弥漫性持续性腹痛弥漫性持续性腹痛,可伴呕吐可伴呕吐,腹泻腹泻,腹胀腹胀,发热发热.体检体检:右下腹局部固定压痛右下腹局部固定压痛,有腹膜炎时可无肌卫有腹膜炎时可无肌卫 和反跳痛和反跳痛 骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反响出现急骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反响出现急腹症的情况也增多腹症的情况也增多.治疗治疗:药物治疗药物治疗:足够的液体复苏足够的液体复苏,广谱抗生素广谱抗生素,胃肠减压胃肠减压 严密监护严密监护,支持疗法支持疗法 手
13、术手术:内科治疗内科治疗23天无效天无效,可行手术探查可行手术探查,指征为指征为:1.在纠正白细胞减少在纠正白细胞减少,血小板减少和凝血功能异常血小板减少和凝血功能异常后后,仍持续存在的消化道出血仍持续存在的消化道出血,2.游离气腹游离气腹 3.充分补液和使用血管升压药同时病情仍在进一充分补液和使用血管升压药同时病情仍在进一步恶化步恶化 4.具有外科腹部病症和体征具有外科腹部病症和体征 37 8.原发性腹膜炎 常因血行、肠道感染、女性生殖器感染 高热、腹痛、面色差、腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺有黄色稀脓 B超：大量“腹水 治疗：保守疗法 腹腔引流 38 9.美克耳憩室 1梗阻型：肠梗阻病症
14、 2溃疡型：无痛性反复便血 3炎症型：类似阑尾炎 ECT：异位胃黏膜,(但有假阳性或假阴性)治疗 手术肠切除 腹腔镜手术 39 40 10.急性胰腺炎急性胰腺炎 无明显暴饮暴食史无明显暴饮暴食史 剧烈腹痛、频繁呕吐、发热剧烈腹痛、频繁呕吐、发热 腹胀、全腹压痛及肌紧张腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺液为血性腹腔穿刺液为血性 血、尿、腹腔穿刺液的淀粉酶皆增高血、尿、腹腔穿刺液的淀粉酶皆增高 B超、超、CT：胰腺肿胀、坏死胰腺肿胀、坏死 治疗：保守疗法治疗：保守疗法 手术手术 41,11.急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎 突然起病腹痛突然起病腹痛,腹泻腹泻,便血便血,起病急起病急,病情变化
15、快病情变化快,常伴有常伴有休克休克,死亡率极高死亡率极高.312岁多见岁多见.冬季少发冬季少发.病因病因:尚不明了尚不明了.可能与肠粘膜缺血缺氧可能与肠粘膜缺血缺氧,喂养不当喂养不当,感染感染(c型产气荚膜杆菌型产气荚膜杆菌),变态反响变态反响(型型),肠道营养不良肠道营养不良等多种因素造成的综合损伤等多种因素造成的综合损伤.病理病理:全消化道可累及全消化道可累及,主要在小肠主要在小肠,多见于空肠下段和多见于空肠下段和回肠上段回肠上段.表现表现:腹痛腹痛:突发突发,持续性阵发加剧持续性阵发加剧,多在脐周多在脐周/下腹部下腹部.腹泻腹泻,便血便血:洗肉水或果酱样洗肉水或果酱样,奇特腥臭味奇特腥臭
16、味 腹胀腹胀:肠梗阻肠梗阻,腹膜炎腹膜炎 严重脱水严重脱水/呕吐呕吐 中毒性休克中毒性休克:冷淡冷淡,呼吸深快呼吸深快,皮肤花斑皮肤花斑,四肢湿冷四肢湿冷,血压下降血压下降,少尿无尿少尿无尿,DIC 42 治疗治疗:一一.非手术治疗非手术治疗 1.抗休克抗休克:扩充血容量扩充血容量,纠正酸中毒纠正酸中毒/电解质紊乱电解质紊乱,多多巴胺巴胺,654-2 2.禁食禁食,胃肠减压胃肠减压(血便及腹胀期血便及腹胀期),一般一般57天天,TPN 3.激素激素/抗生素抗生素:氢化考的松氢化考的松,头孢类抗生素头孢类抗生素 4.解痉解痉:654-2(0.1o.3mg/kg),阿托品阿托品(0.01mg/kg)5.对症治疗对症治疗,复查腹部立位片复查腹部立位片,腹腔穿刺腹腔穿刺 二二.手术治疗手术治疗 适应证适应证:1.肠梗阻型肠梗阻型,经保守治疗不能缓解经保守治疗不能缓解 2.腹膜炎型腹膜炎型,疑有肠坏死或穿孔疑有肠坏死或穿孔 3.顽固性中毒性休克型顽固性中毒性休克型,经积极抗休克综合治疗经积极抗休克综合治疗无好转无好转,并出现腹膜炎病症并出现腹膜炎病症 43 手术方法手术方法:肠系膜根部封闭肠系膜
