1、狂犬病预防与控制 狂犬病流行病学 建国以来全国狂犬病报揭发病情况 01000200030004000500060007000800050535659626568717477808386899295980104发病数死亡数1996年全国狂犬病报告病例地理分布 2000年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年，全国报揭发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报揭发病数占全国总发病数的67.86。世界狂犬病日:9月28日。主题：“共同努力，使狂犬病成为历史 狂犬病在我国属于乙类传染病 中国疾控中心于2022年12月制定幵下发了?狂犬病暴露预防处
2、置操作指南?卫生部于2022年12月制定幵下发了?狂犬病暴露预防处置工作标准2022年版?狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源 区域区域 主要宿主主要宿主 亚洲亚洲 狗，猫，猫鼬，狗，猫，猫鼬，非洲非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲拉丁美洲 狗，蝙蝠狗，蝙蝠 北美洲北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠，蝙蝠 加勒比海地区加勒比海地区 猫鼬猫鼬 西欧西欧 狐狸狐狸，蝙蝠，蝙蝠 东欧东欧 狐狸，狗狐狸，狗 几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂
3、犬病。欧美兴旺国家野生动物是主要的传染源。欧美兴旺国家野生动物是主要的传染源。狂犬病发病机理 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒 狂犬病传播途径及常见临床表现 传播途径：1、常见传播途径：咬伤性传染，即被疯动物包括健康带毒动物咬伤后，病毒通过唾液带迚伤口。也有狂犬病人咬伤健康人传染的
4、。2、少见传播途径：气溶胶传播、器官移植、粪-口途径传播 狂犬病常见临床表现：恐水、恐光、呼吸衰竭 儿童狂犬病的特殊性 发病率高，1515岁以下儿童占发病数的4040以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被无视。人狂犬病潜伏期 潜伏期 365 (天)病例数 0 464 846 226 19 0 29.8 54.4 14.6 1.2 狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防 内内 容容 暴露后处理暴露后处理 暴露前预防暴露前预防 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 狂犬病暴露
5、定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬戒者丌能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜戒者破损皮肤处，戒者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液戒者组织。狂犬病暴露预防处置门诊的设置及要求 县级以上地方卫生行政部门对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊迚行合理布局。从亊狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、丌良反响登记报告等。狂犬病的免疫处理 前提：前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人
6、所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能到达免疫合国家标准要求，只有这样才能到达免疫预防的预期效果。预防的预期效果。暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 第一步:立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露 第二步:确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理：狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和 伤口严重的程度不同，进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原那么)。对于II、III类暴露，WHO推荐必须使用抗狂犬免疫球蛋白 暴露后免疫暴露后免疫 预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好 一旦感染
7、一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖 一旦病症出现一旦病症出现 病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动 死亡几乎不可防止死亡几乎不可防止 潜伏期潜伏期 感染感染 前驱病症前驱病症 临床病症临床病症 昏迷和死亡昏迷和死亡 在侵入神经系统在侵入神经系统前及早采取措施前及早采取措施 侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程开展段阻止病程开展 WHO 对暴露后处理的指导原那么对暴露后处理的指导原那么 应当立即处理伤口幵注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。单处或者多处贯穿
8、性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染 III 立即接种疫苗*级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物丌能确定健康时，按照级暴露处置。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤 II 如果有可靠病史，无需治疗 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔 I 推荐处理方法 接触类型 类别 暴露于啮齿动物包括鼠、兔等，也需要暴露后免疫治疗。暴露于啮齿动物包括鼠、兔等，也需要暴露后免疫治疗。暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理 目的是尽可能多地去除局部感染的病毒目的是尽可能多地去除局部感染的病毒 物理方法去除病毒颗粒物理方法去除病毒颗粒 化学作用灭活剩
9、余的病毒化学作用灭活剩余的病毒(狂犬病毒对脂狂犬病毒对脂溶剂敏感溶剂敏感)立即立即 20%的肥皂水或者其他弱碱性清洁剂和一定的肥皂水或者其他弱碱性清洁剂和一定 压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和 抓伤处至少抓伤处至少15分钟。分钟。暴露后免疫 局部伤口处理 严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理由综合医院相关科伤口的清创处理由综合医院相关科室室-外科进行处理外科进行处理 除非是动脉，否那么延迟缝合伤口除非是动脉，否那么延迟缝合伤口 然后：然后：2-3%碘酒碘伏或者碘酒碘伏或者75%酒精酒精 暴露部位为外生殖器及肛门：用碘暴露部位为外生殖
10、器及肛门：用碘伏伏 暴露部位为眼睛：不能用消毒剂，暴露部位为眼睛：不能用消毒剂，只能用清水只能用清水 暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。被动免疫的原理被动免疫的原理 GMT(IU/ml)在在第第 0,3,7,14,28天天使用单剂量狂犬病疫苗后狂犬病毒使用单剂量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。抗体滴度的变化。天天 狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)平安区 WHO 血清阳转标准 0.5IU/ml 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 1
11、2 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前在疫苗能够产生可检测到的抗体之前7天天，抗狂犬，抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。因此，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫因此，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内天内含含7天天仍可注射仍可注射被动免疫制剂。被动免疫制剂。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法 在局部在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白白/血清以
12、中和病毒，血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。如伤口多时可以全部用于局部。剂量：剂量：人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重 使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要血清之前要进行皮肤过敏试验进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。肉注射。如果伤口面积大，如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水血清用生理盐水稀释后再浸润注射。最高稀释
13、倍数：稀释后再浸润注射。最高稀释倍数：3倍倍 不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：肌肉肌肉 接种方案上臂三角肌，儿童也可注射于大腿接种方案上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌前外侧肌 WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案 抗狂犬病血清或免疫球蛋白III类暴露 注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度 儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图 2-1-1狂苗接种方案 2-1-1狂苗接种方案：第0、7和21天共注射4针，0天注射2针。“2-1-1方案第一次注射两针，能丌能合在一支针管里一次注射？
14、为什么？答：“2-1-1方案第一次注射两针，丌能合在一支针管里一次注射。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巳系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。如果只在一个部位接种，那么达丌到上述效果。“2 2-1 1-1 1法第一次接种法第一次接种2 2针狂苗针狂苗，如果同时接种狂如果同时接种狂免免，是否会影响效果是否会影响效果？具体怎么接种具体怎么接种 按照按照?狂犬病暴露预防处置工作标准狂犬病暴露预防处置工作标准20222022年版年版?第十八条规定：第十八条规定：“不得把被动免疫制剂和狂犬病不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位疫苗注射在同一部位。因为这两种成分可能在因
15、为这两种成分可能在同一部位发生中和反响同一部位发生中和反响。但如果狂苗和狂免接种但如果狂苗和狂免接种在不同部位在不同部位，那么不会相互影响那么不会相互影响，具体情况是：具体情况是：如是上肢伤口如是上肢伤口，伤口周围接种狂免伤口周围接种狂免，只要三角只要三角肌处肌肉皮肤完整肌处肌肉皮肤完整，即可在两侧接种疫苗；即可在两侧接种疫苗；如果咬伤在三角肌部位如果咬伤在三角肌部位，狂免的使用不变狂免的使用不变，但但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题 灭活疫苗
16、。灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中丌存在活病毒，因此丌会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，丌含有目前的100100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是平安的。狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无仸何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分周围浸润不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下免疫水平低下 通常情况下，免疫失败的绝大局部原因是由于暴露通常情况下，免疫失败的绝大局部原因是由于暴露后免疫处理不当。后免疫处理不当。暴露后免疫失败病例一 一男性一男性3232岁患者，体重岁患者，体重7575公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作伤口浸润注射。未作伤口浸润注射。注射第
