1、第六章第六章 眼表疾病眼表疾病 眼表及眼表疾病是近年来提出的新概念。外伤、炎症等各种损伤因素均可导致角膜、结膜上皮表型发生改变，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理变化，进而造成患者视功能障碍，因此眼表结构和功能的正常是清晰视觉获得的前提条件。第一节 眼表概述 定义：定义：眼睑的作用：保护眼球主动性和非随意性闭睑动作;维持眼表泪膜的稳定性 眼睑受损 眼表损伤如化学伤 泪液和泪膜:获得清晰视觉的前提 角膜上皮及其干细胞-角膜缘干细胞 结膜上皮 第一节 眼表概述 泪 膜 正常眼外表覆盖着一层泪膜。泪膜空气界面：是光线进入眼内的第一个折射外表 因此，保持一个稳定健康的泪膜 是获得清晰视觉的重要前提。泪
2、膜的组成：泪膜的功能：主要功能为：主要功能为：填补上皮间的不规那么界面，填补上皮间的不规那么界面，保证角膜的光滑；保证角膜的光滑；湿润及保护角膜和结膜上皮；湿润及保护角膜和结膜上皮；通过机械冲刷及内含的抗菌成通过机械冲刷及内含的抗菌成 份抑制微生物生长；份抑制微生物生长；为角膜提供氧气和营养物质。为角膜提供氧气和营养物质。泪膜的组成泪膜的组成 脂质层脂质层 水液层水液层 粘蛋白层粘蛋白层 来源来源 作用作用 成分成分 睑板腺睑板腺 ZeisZeis腺腺 脂质脂质 减少泪液蒸发减少泪液蒸发 主泪腺主泪腺 副泪腺副泪腺 蛋白、蛋白、盐类等盐类等 泪液主要成分泪液主要成分 眼表上皮细胞眼表上皮细胞
3、结膜杯状细胞结膜杯状细胞 糖蛋白糖蛋白 降低外表张力降低外表张力 使疏水的上皮细胞变亲使疏水的上皮细胞变亲 水，水液层水，水液层 均匀涂布均匀涂布 外界刺激外界刺激 泪液泪液 泪膜不稳定泪膜不稳定 第二节 眼表疾病的治疗原那么 眼表疾病(Nelson,1980年):泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病.眼表泪液疾病：包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。一、眼表疾病的概念 二、眼表疾病的分类 1鳞状上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。具有明确的致病原因。如化学或热伤、stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮等。泪膜稳定性下降或局部伴随的角结膜炎
4、症是引起角膜上皮化生的主要诱因，同时它可导致结膜中的杯状细胞消失，从而加重泪膜的不稳定。2角膜缘干细胞缺乏：以原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代为特征。由损伤造成的角膜缘干细胞缺乏：如Stevens-Johnson综合征或中毒性表 皮坏死溶解、角膜缘屡次手术或冷凝、抗 代谢药物的毒性、角膜接触镜所致角 膜病、严重的微生物感染，等等。因基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏：如先天性无虹膜、遗传 性内分泌异常所致角膜病、神经麻痹性角膜炎、放射线所致角膜病、边缘性角膜 炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉或假性胬肉等等。三、眼表疾病的治疗原那么三、眼表疾病的治疗原那么 对于各种原因所致严重眼表疾患，单纯
5、药物治疗及传统的角膜移植很难奏效。一类旨在恢复眼表完整性及其上皮细胞正常表型，促进患眼视力恢复的眼表重建术开始受到重视。结膜眼表重建；角膜眼表重建；泪膜重建；眼睑重建 角膜、结膜和泪膜及其相应的影响要素在眼表重建的过程中应当视为一个整体性概念。在重建眼表时，应充分考虑角、结膜和泪膜之间的相互影响，眼表上皮的来源、移植床的微环境状况和泪膜稳定与否。广义的眼表重建手术应包括以下方面：重建眼表的上皮或干细胞 重建泪液分泌或泪膜稳定性 保护或恢复眼表相关的神经支配 重建眼睑的解剖和功能 由此衍生出相应的治疗措施：眼睑成形术：恢复眼睑正常的闭合功能 角膜缘移植/干细胞移植术：恢复正常的角膜缘干细胞功能
6、结膜囊成形术：形成正常的结膜囊。包括羊膜移植、羊膜移植+结膜移植及异体结膜移植 第三节 干 眼 干眼症干眼症:干眼病干眼病:病症病症+体征体征 干眼综合征干眼综合征:合并全身免疫性疾病合并全身免疫性疾病 仅病症(一过性，可逆 无体征，尤其是没有眼表的损害 无引起干眼的局部及全身性原因 角结膜枯燥症角结膜枯燥症keratoconjunctivitis siccakeratoconjunctivitis sicca：又称干：又称干眼眼dry eyedry eye：是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动：是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，力学异常导致的泪膜稳定性下降
7、，并伴有眼部不适，和并伴有眼部不适，和或或眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。病因和分类 分类常常交叉,甚至同时存在 19951995年美国干眼研究组年美国干眼研究组 提出两种类型：提出两种类型：泪液生成缺乏型泪液生成缺乏型(deficient aqueous production(deficient aqueous production 即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起即水样液缺乏性干眼症，泪腺疾病或功能不良引起 蒸发过强型蒸发过强型(over evaporation)(over evaporation)：分泌正常而蒸发过强：分泌正常而蒸发过强
8、 根据泪液缺乏成分根据泪液缺乏成分 分为以下四种类型：分为以下四种类型：水样液缺乏性干眼病：泪腺功能低下所致水样液缺乏性干眼病：泪腺功能低下所致 粘液缺乏性干眼病：化学伤，沙眼，粘液缺乏性干眼病：化学伤，沙眼，StevensStevens-JohnsonJohnson综合征综合征 脂质缺乏性干眼病：睑板腺功能障碍脂质缺乏性干眼病：睑板腺功能障碍 泪液动力学泪液动力学分布分布异常所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等异常所致干眼病：睑内外翻，眼睑缺损等 干眼的分类干眼的分类美国国立眼科研究所美国国立眼科研究所19951995年年 干眼干眼 分泌减少分泌减少 蒸发过快蒸发过快 SjSjgren gren
9、 综合征综合征 非非SjSjgrengren 综合征综合征 MGDMGD 暴露暴露 瞬目异常瞬目异常 配戴接触镜配戴接触镜 泪膜的相关检查 一、干眼问卷评分表一、干眼问卷评分表 ：按照干眼有关病症的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。按照干眼有关病症的有无及程度、是否存在相关病史，设计一系列问题。二、泪河宽度：裂隙灯下投射在角结膜外表的光带和下睑睑缘的光带交界处二、泪河宽度：裂隙灯下投射在角结膜外表的光带和下睑睑缘的光带交界处 的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。的泪液液平，其宽度可一定程度上反映泪液分泌的多少。正常正常0.50.51.0mm1.0mm，0.35mm0.
10、35mm那么诊断为干眼。那么诊断为干眼。Schirmer试验Schirmer test：最常用 SchirmerI：有/无表麻，测试副/主泪腺的分泌功能。正常：1015mm/5min，10mm/5min为低分泌，屡次5mm/5min提示为干眼。Schirmer：测量反射性泪液分泌。滤纸放入结膜囊，将一棉棒插入同侧 鼻腔刺激鼻粘膜。15mm/5min表示反射性泪液分泌功能缺乏。该实验相对敏感，操作简便，但可重复性差，需屡次反复测量，结果一致时方更具有诊断参考价值。酚红棉丝试验：将标准70mm酚红棉丝置于下睑穹隆部，前视15s，变红局部 9mm/15s为阳性。目前尚缺乏中国人的正常值范围。三、泪液
11、分泌实验：三、泪液分泌实验：四、泪膜稳定性检查四、泪膜稳定性检查:泪膜破裂时间泪膜破裂时间BUTBUT：最常用。最常用。正常值为正常值为101045s45s，10s10s为泪膜不稳定。为泪膜不稳定。五、眼表上皮活性染色五、眼表上皮活性染色;1)1)荧光素染色荧光素染色:荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素荧光素钠溶液滴于结膜囊，抗生素/生理盐水冲洗，生理盐水冲洗，裂隙灯钴篮光观察，阳性裂隙灯钴篮光观察，阳性=角膜上皮缺损。角膜上皮缺损。2)2)虎红染色虎红染色:失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，失活的角、结膜细胞着染为阳性细胞。较大刺激性，难推广。难推广。3)3)丽丝胺绿染色丽丝胺绿染色
12、:失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染胞着染.六、泪液蕨类试验六、泪液蕨类试验 室温室温252522时时,用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，用毛细玻璃管采集下穹隆部泪液，涂在洁净的玻片上，室温枯燥室温枯燥48h48h内进行结晶图像分析。内进行结晶图像分析。正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。正常：良好蕨类形成，粘蛋白缺乏者：蕨类减少甚至消失。七、乳铁蛋白含量测定七、乳铁蛋白含量测定 正常值：正常值：1.46mg/ml1.46mg/ml0.32mg/ml0.32mg/ml，4040岁后开始下降，岁后开始下降，70
13、70岁后明显下降。岁后明显下降。干眼：干眼：6969岁以前如低于岁以前如低于1.04mg/ml1.04mg/ml，7070岁后如低于岁后如低于0.85mg/ml0.85mg/ml那么可诊断。那么可诊断。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼诊断价值有限。八、泪液渗透压的测定八、泪液渗透压的测定 微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取微量泪液收集管从靠近泪阜的泪河处取0.10.1 L L泪液泪液 渗透压测量仪检测。渗透压渗透压测量仪检测。渗透压312mOsm/L312mOsm/L为阳性为阳性 九、角膜地形图检查九、角膜地形图检查:检查角
14、膜外表规那么指数检查角膜外表规那么指数 正常：正常：0.630.63，睁眼后，睁眼后10s10s增加为增加为0.840.84 干眼干眼:1.4,6.8:1.4,6.8 十、其他十、其他 1)1)活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变活检及印迹细胞学检查：了解眼表上皮细胞的病理改变 2)2)泪液去除率泪液去除率:了解泪液去除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。了解泪液去除有无延迟，可应用荧光光度测定法检测。3)3)自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病自身抗体的血液学检查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病 干眼临床表现 病症：体征：最常见：视疲劳、干涩感、异
15、物感。最常见：视疲劳、干涩感、异物感。其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红其他：烧灼感、痒感、畏光、眼红/痛、痛、眼胀感、粘粘 丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状丝状分泌物、视物模糊、视力波动、难以名状 的不适、不能耐受有烟尘的环境等。的不适、不能耐受有烟尘的环境等。SjogrenSjogren综合征患者常伴有口干、关节痛等综合征患者常伴有口干、关节痛等 结膜：血管扩张结膜：血管扩张/失去光泽失去光泽/增厚水肿增厚水肿/皱褶；微黄色粘丝状分泌物皱褶；微黄色粘丝状分泌物 角膜角膜:上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎上皮不同程度点状脱落。可出现丝状角膜炎.晚期：角膜溃疡晚期：角膜溃疡/变薄变薄
16、/穿孔穿孔/偶继发感染。偶继发感染。视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。视力：早期轻度影响视力；瘢痕形成可严重影响视力。检查：检查：1%1%虎红染色阳性虎红染色阳性/荧光素着染荧光素着染/泪河变窄或中断泪河变窄或中断 通常根据以下四个方面：干眼干眼诊断：病史几项检查病史几项检查 病症病症 泪膜不稳定泪膜不稳定 外表上皮细胞的损害外表上皮细胞的损害 泪液的渗透压增加泪液的渗透压增加 干眼的治疗 表61 干眼症的治疗原那么 按临床按临床 类型类型 分泌分泌 减少型减少型 补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应抑制炎症和免疫反应 蒸发蒸发 过强型过强型 主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发眼睑、减少蒸发 脂质替代治疗脂质替代治疗 按病情按病情 轻重轻重 轻度患者轻度患者 仅给予粘稠度较小的人工泪液仅给予粘稠度较小的人工泪液 中度患者中度患者 主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞二线治
