1、类风湿性类风湿性 关节炎关节炎(rheumatoidarthritis，RA)南陽醫專-内科学教研室 复习前课复习前课-导入新课导入新课 x 上次课我们学习了糖尿病，上次课我们学习了糖尿病，请问：糖尿病的典型表现是什么？请问：糖尿病的典型表现是什么？x你以前见过哪些关节受累的疾病你以前见过哪些关节受累的疾病 病症是什么病症是什么 x今天我们向大家介绍的是以关节病变为今天我们向大家介绍的是以关节病变为主的一个疾病主的一个疾病-RA 一、目的要求一、目的要求 一掌握：临床表现、诊断、一掌握：临床表现、诊断、治疗治疗 二熟悉：病因、病机、鉴别；二熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。相关检查。二、教学内
2、容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗要点诊断与治疗要点 概述概述 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。免疫病。其特征性的病症为对称性、多个周围性关节的其特征性的病症为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变慢性炎症病变 临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。病变呈持续、反复发作的过程。其病理为慢性滑膜
3、炎，侵及下层的软骨和骨，其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，造成关节破坏，6070的患者在活动期血的患者在活动期血清中出现类风湿因子清中出现类风湿因子(rheumatoid factor，RF)。一、目的要求一、目的要求 一掌握：临床表现、诊断、一掌握：临床表现、诊断、治疗治疗 二熟悉：病因、病机、鉴别；二熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。相关检查。二、教学内容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗诊断与治疗 流行病学流行病学 本病呈全球性分布，本病呈全球性分布，我国的患病率为我国
4、的患病率为032一一036，低于，低于欧美白人的欧美白人的1，是造成我国人群是造成我国人群丧失劳动力和致残丧失劳动力和致残的主要的主要病因之一。病因之一。病因 一、感染因子 病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展 二、遗传倾向 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15，说明有一定的遗传倾向。HLADR4(HLA p104)，DO以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、开展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。病理 x.根本病理改变根本病理改变:1.滑膜炎。滑膜炎。急性期急性期:滑膜表现为渗出性和细胞
5、浸润性滑膜表现为渗出性和细胞浸润性 慢性期慢性期:滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳，是造成关节绒毛具有很强的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理根底。破坏、关节畸形、功能障碍的病理根底。2.血管炎血管炎 可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和及中、小动脉和(或或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭
6、窄或堵塞。维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。3.类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。的淋巴细胞和浆细胞。结节 临床表现 发病规律：1、在成人任何年龄都可发病，80发病于3550岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。2、最常以缓慢
7、而隐匿的方式起病，在出现明显关节病症前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等病症，以后逐渐出现典型关节病症。少数那么有较急剧的起病，在数天内出现多个关节病症。一、关节表现一、关节表现 (一)晨僵 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一 (二)痛与压痛 关节痛往往是最早的病症，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。(三)关节肿 凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。(四)关节畸形 多见于较晚期患者。出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜
8、、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛那么使畸形更为加重。(六)关节功能障碍 美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它工程活动受限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它工程活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 二、关节外表现 (一)类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20一30的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。(二)类
9、风湿血管炎 可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力 (三)肺 1肺间质病变 是最常见的肺病变。见于约30的患者，有时虽有肺功能和肺X线片的异常，但临床常无病症，早期诊断有赖于高分辨CT。局部患者出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎那么预后较差。2结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。，3胸膜炎 见于约10的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，偶为大量胸水。胸水呈渗出性，糖含量很低。(四)心包炎 是最常见心脏受累的表现。通过超声心
10、动图检查约30出现小量心包积液，多不引起临床病症。(五)胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。六神经病变 双手感觉 异常 双手力量减弱 腕管综合症 七血液系统 贫血 检查工程 特异性均不强 1.类风湿因子RF 2.关节滑液 3.X线 4.血沉及C反响蛋白 诊断诊断 (1)晨僵至少晨僵至少1小时；小时；(2)3个或个或3个以上关节肿；个以上关节肿；(3)腕、掌指关节或近端指间关节肿；腕、掌指关节或近端指间关节肿；(4)对称性关节肿；对称性关节肿；以上以上4条均须持续条均须持续6周或周或6周以上。周以上。(5
11、)类风湿结节；类风湿结节；(6)手手X线改变；线改变；(7)类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。以上以上7条标准中只要具备条标准中只要具备4条或条或4条以上，即可条以上，即可诊断为类风湿关节炎诊断为类风湿关节炎 治疗治疗 一水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎一水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。的首选药物。二消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、二消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。退热及抗炎作用都较强。三异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿三异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。倍以上，副
12、作用较阿斯匹林小。四皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用四皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。副作用较多，停药后极易复发。五青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节病症缓解五青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节病症缓解外，可使血沉及外，可使血沉及C反响蛋白降低，类风湿因子转为阴反响蛋白降低，类风湿因子转为阴性。性。治疗 六疏甲丙脯酸。七雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。八金制剂：可能干扰细胞的生化反响。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反响蛋白好转，有效率可达7090。九免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。十免疫增强剂
13、：胸腺素。十一手术治疗 课后总结课后总结 诊断及鉴别要点诊断及鉴别要点 概概 念、分型念、分型 病因、诱因、表现病因、诱因、表现 治疗要点治疗要点 思考题：思考题：1.简述类风湿关节炎的病因、病理特点？简述类风湿关节炎的病因、病理特点？2.简述类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？简述类风湿关节炎的临床特点？诊断标准？3.类风湿关节炎的治疗原那么、类风湿关节炎的治疗原那么、主要措施是主要措施是什么？什么？系统性红斑狼疮SLE 南陽醫專 内科学教研室 复习前课复习前课-导入新课导入新课 x 上次课我们学习了上次课我们学习了RA，请问：请问：RA的典型表现是什么？的典型表现是什么？x你以前还见哪些过除
14、你以前还见哪些过除RA外的关节受累的疾病外的关节受累的疾病 病症是什么病症是什么 x今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为今天我们向大家介绍的是另一侵犯关节病变为主的一个疾病主的一个疾病-SLE 一、目的要求一、目的要求 一掌握：临床表现、诊断、一掌握：临床表现、诊断、治疗治疗 二熟悉：病因、病机、鉴别；二熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查。相关检查。二、教学内容二、教学内容 1.概念概念 与发病情况与发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗要点诊断与治疗要点 病病 因因 一、遗传因素一、遗传因素 二、环境因素二、环境因素 三、性激素雌激素
15、三、性激素雌激素 发病机制发病机制 一、一、SLE的免疫学特点的免疫学特点，体内有多种自身抗体，体内有多种自身抗体 1.自身抗原自身抗原 .细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋 白抗体抗白抗体抗 DNP抗体抗体 .抗双链抗双链DNA抗体抗抗体抗ds-DNA抗体抗体 2.细胞膜成分如细胞膜成分如RBC和和PLT外表抗原外表抗原 3.细胞内其它成分如磷脂等细胞内其它成分如磷脂等 二、免疫复合物的形成和沉积是二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主发病的主 要机制要机制 病病 理理 SLE特征性的病理变化：特征性的病理变化：1.苏木素小体苏木素小体 2.洋葱皮样改变洋葱
16、皮样改变 3.心脏瓣膜赘生物心脏瓣膜赘生物结缔组织的纤维蛋结缔组织的纤维蛋 白样变性白样变性Libman Sack心内膜炎心内膜炎 临床表现临床表现 SLE患病率为70/10万，女性占90%以上，且多为育龄妇女。多脏器多系统受累，故临床表现多种多样。一、周身病症 1.发热，见与90%患者 2.乏力 3.体重减轻 关节与肌肉 二、关节与肌肉 1.关节疼痛 1 非侵蚀性关节炎 2 偶有关节变形，即Jaccoud 关节 2.肌肉疼痛，5%可有肌炎 皮肤与粘膜 三、皮肤与粘膜 1.蝶形红斑，为SLE的特征性皮疹 2.盘状红斑，也是SLE的特征性皮疹 3.甲周红斑 4.网状青斑 5.雷诺现象Raynoud现象 苍白紫绀潮红 6.光过敏现象 7.口腔溃疡 8.脱发 四、肾脏改变狼疮性肾炎 1.急性肾炎 2.急进性肾炎 3.隐匿性肾炎 4.慢性肾炎 5.肾病综合征 五、心血管改变 1.心包积液 2.心肌炎 3.心衰 4.周围血管病变。如血栓性静脉炎 六、肺脏改变六、肺脏改变 1.胸腔积液胸腔积液 2.急性狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎 3.慢性狼疮性肺炎慢性狼疮性肺炎 肺间质纤维化肺间质纤维化 七、七、神
