1、肺肺 炎炎 (Pneumonia)四川省人民医院城东病区四川省人民医院城东病区 儿科儿科 陈小璐陈小璐 定义：定义：由不同由不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症 共同临床表现：共同临床表现：发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 紫绀紫绀 肺部固定的中细湿罗音肺部固定的中细湿罗音 概概 述述 小儿常见病小儿常见病 多发病多发病 住院第一位住院第一位 开展中国家小儿死亡原因第一位开展中国家小儿死亡原因第一位 世界卫生组织世界卫生组织WHO的的统计数据统计数据 说明说明 小儿肺炎占小儿肺炎占5岁以下小儿死岁以下小儿死亡数亡数 的的1/3-1/4 概概 述述 根据病理及根据病理及X X
2、线线 根据病因分类根据病因分类 根据病程分类根据病程分类 根据按病情分类根据按病情分类 根据住院根据住院4848小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎 分类一根据病分类一根据病理及理及X X线线 支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)分类一根据病分类一根据病理及理及X X线线 细菌性肺炎细菌性肺炎 40 病毒性肺炎病毒性肺炎 40%支原体肺炎支原体肺炎 15 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 其他肺炎其他肺炎
3、 分类二按病因分类二按病因分类分类 小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁 时间：时间：80年代前年代前 球菌多，球菌多，敏感菌多敏感菌多 80年代后年代后 杆菌多，杆菌多，耐药菌多耐药菌多 地区：地区：开展中开展中 兴旺地区兴旺地区 分类三按病分类三按病程分类程分类 急性肺炎急性肺炎 3个月个月 分类分类 四按病四按病情分类情分类 轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)分类五按住院分类五按住院4848小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺
4、炎院内获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia)定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎CAP 病原学 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫 支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原 社区获得性肺炎CAP 常见细菌病原包括 肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)流
5、感嗜血杆菌Haemophilus influenzae，HI)金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaugeus，SA)卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等 社区获得性肺炎CAP 肺炎支原体(Mycoplasma pmumoniae，MP)肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae，CP)沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP)MP是515岁儿童CAP常见病原，占10 30以上，每隔38年可发生1次地区性流行 CT是6个月以内尤其3个
6、月以内小儿CAP的常见 病原之一 CP多见于5岁以上 LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一 社区获得性肺炎CAP 混合感染 儿童CAP混合感染率为8 40 年龄越小，混合感染的几率越高 双病毒或双细菌感染各占014 Korppi 细菌和病毒混合感染占3 30 Korppi 社区获得性肺炎CAP 支气管肺炎支气管肺炎 (Bronchopneumonia)婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多四季均可发病，冬春及气候骤变时多见见 有根底疾病或年小者有根底疾病或年小者,易重症易重症,易并发易并发症症 概概 述述 细菌细菌 肺炎链球菌最多见肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见
7、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌肺炎杆菌、流感杆菌流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多铜绿假单胞菌等增多 病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 RSV最多见最多见、腺病毒腺病毒ADV、流感病毒流感病毒、副流感病毒等副流感病毒等 肺炎支原体肺炎支原体 其他其他 衣原体衣原体 真菌真菌 病病 因因 一病一病原体原体 病病 因因 二易感因素二易感因素 肺组织发育不健全肺组织发育不健全 免疫功能低下免疫功能低下 病病 因因 三诱三诱因因 气候突变气候突变 护理不当护理不当 通风不良通风不良 某些疾病因素某些疾病因素 (先天性心脏病先天性心脏病 佝偻病佝偻病 营养不良等营养不良等)病病 理理 (Pathology)
8、肺组织充血肺组织充血，水肿水肿，炎性浸润炎性浸润 细菌性肺炎细菌性肺炎 以以肺泡肺泡炎症为主，炎症为主，间质病变较少间质病变较少 病毒性肺炎病毒性肺炎 以以间质间质受累为主，受累为主，也可累及肺泡也可累及肺泡 病病 理理(Pathology)Pathology)x病理生理病理生理 (Pathophysiology)病原体病原体 上呼吸道炎上呼吸道炎 支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿 换气障碍换气障碍 通气障碍通气障碍 低氧血症低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症高碳酸血症(hypercapnia)毒血症毒血症 气促、紫绀气促、紫
9、绀 中细湿中细湿 啰音啰音 发热发热 咳嗽咳嗽 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 肺动脉高压肺动脉高压 心力衰竭心力衰竭 微循环衰竭微循环衰竭 DIC 消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 肺动脉肺动脉 反射性收缩反射性收缩 酸碱失衡酸碱失衡 呼吸衰竭呼吸衰竭 毒血症毒血症 脑水肿脑水肿,脑病脑病 重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理 肺炎的根本病理生理肺炎的根本病理生理 低氧血症最根本的改变低氧血症最根本的改变 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值气血流比
10、值0.8 管腔狭窄，使进出交换的气体量管腔狭窄，使进出交换的气体量 高碳酸血症高碳酸血症 气道阻塞气道阻塞CO2排出排出血中血中CO2高碳酸血症高碳酸血症 毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出表现出感染中毒病症感染中毒病症 重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理 呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 循环系统循环系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭右心衰右心衰 微循环障碍微循环障碍 中枢神经系统中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿 消化系统消化系统 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 酸酸、碱碱、电解质失衡电解质失衡 酸中毒酸中毒 混合性
11、混合性 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 x临床表现临床表现 (Clinical Manifestation)一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现 发热发热(fever)咳嗽咳嗽(cough)气促气促(tachypnea)频率快频率快 三凹征三凹征 鼻扇鼻扇 紫绀紫绀(cyanosis)肺部固定的中细湿啰音肺部固定的中细湿啰音(widespread rales)其他其他:精神萎靡精神萎靡,食欲不振食欲不振,消化道病症消化道病症 x不典型表现不典型表现 重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现 呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭 循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎,心力衰竭心力衰竭 消化系统消化系统-中
12、毒性肠麻痹中毒性肠麻痹,消化道出血消化道出血 神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病 呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭 按病变部位按病变部位 周围性：周围性：呼吸困难明显呼吸困难明显 中枢性：中枢性：呼吸节律的改变呼吸节律的改变 按血气分析按血气分析 I型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285%II型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO2=6.67KPa 中毒性心肌炎中毒性心肌炎：烦躁烦躁,多汗多汗,面色苍白，心音低钝，面色苍白，心音低钝，心动过速心动过速,心率不齐心率不齐;心电图改变心电图改变(ST段压低段压低,T波低平波低平,倒置倒置)心力衰竭：心力衰竭：1.极度烦躁
13、不安、面色苍白、青灰极度烦躁不安、面色苍白、青灰 2.呼吸加快呼吸加快 60次次/分、呼吸困难、紫绀加重分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快心率增快 180次次/分、心音低钝、奔马律分、心音低钝、奔马律 4.肝脏进行性增大肝脏进行性增大 2.5cm 微循环衰竭或微循环衰竭或DIC 循环系统循环系统 脑水肿脑水肿 中毒性脑病中毒性脑病 神经系统神经系统 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 消化系统消化系统 脓胸脓胸 病变累及胸膜病变累及胸膜，表现呼吸困难加重，表现呼吸困难加重,发发热热,患侧呼吸动患侧呼吸动 度受限度受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱呼吸音减弱 脓气胸脓气胸
14、 脓胸根底上肺脓胸根底上肺 泡破裂并与小支气管相泡破裂并与小支气管相通通，形成脓气胸，形成脓气胸 注意张力性脓气胸注意张力性脓气胸 肺大疱肺大疱 细支气管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，细支气管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂融合形成破裂融合形成 肺不张肺不张 指已经充气的肺组织失去原有气体，亦指已经充气的肺组织失去原有气体，亦称肺萎缩称肺萎缩 其他其他 肺脓肿肺脓肿 化脓性心包炎化脓性心包炎 败血症败血症 等等 并并 发发 症症 (Complications)实验室检查实验室检查 (Laboratory Findings)肺炎的表现肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小：双肺中内带中下野有大小不等的斑片
15、状或片絮状阴影，或融合成不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影片状阴影 并发症表现并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺不张，肺不张，肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变线有相应的改变 X线检查线检查(Chest Roentgenogram)细菌学检查：细菌培养细菌学检查：细菌培养 涂片痰液、气管吸涂片痰液、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等出物、胸穿液、肺活检、血液等 其他其他 病毒学检查：快速检测特异性抗原，血清病毒学检查：快速检测特异性抗原，血清 特异性特异性IgM,IgG病毒别离病毒别离 其他其他 肺炎支原体肺炎支原体 特异性特异性IgM 检测检测 聚合酶链检聚
16、合酶链检查查(PCR)鼻咽分泌物别离鼻咽分泌物别离 培养培养 沙眼衣原体沙眼衣原体 鼻咽分泌物别离鼻咽分泌物别离 培养培养 等等 病病 原原 学学 检检 查查 CT (平扫、高分辩、增强平扫、高分辩、增强)疑难、重症、难治性肺炎的诊断与鉴别诊断疑难、重症、难治性肺炎的诊断与鉴别诊断 纤维支气管镜术纤维支气管镜术 疑难、重症、难治性肺炎的诊断与治疗疑难、重症、难治性肺炎的诊断与治疗 特殊检查特殊检查 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭判断呼吸衰竭 I型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285%II型呼衰型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO2=6.67KPa 判断酸碱失衡判断酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 严重者混合性酸中毒严重者混合性酸中毒 血气分析血气分析(Blood Gas Analysis)1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验NBT 细菌 10%病毒 10%3.C反响蛋白CRP 细菌感染 增高 外周血检查外周血检查 诊诊 断断 (Diagnosis)典型的肺
