1、肾脏病总论肾脏病总论 General Introduction of Renal Diseases 包头医学院第一附属医院包头医学院第一附属医院 肾内科肾内科 刘丽萍刘丽萍 肾脏的重要性肾脏的重要性 The Importance of Kidney 肾脏与整体的关系 肾脏里面有内科 内科离不开肾脏 王叔咸教授 器官移植从肾脏开始 讲授目的和要求 肾脏的主要结构与功能 肾脏疾病的主要临床表现(重点)肾脏疾病的常见临床综合征 肾脏疾病的诊断要求和治疗原那么 21世纪肾脏病的展望 一、肾脏的主要结构一、肾脏的主要结构与功能与功能 结构:人体有2个肾，形似蚕豆，位于脊拄两侧，左侧平第11胸椎，右侧稍低
2、。两个肾脏：200万个肾单位renal unit,nephron)大小:长10 宽 5 厚4(男)肾肾 脏脏 构构 造造 肾单位肾单位 肾小球肾小球 肾小管肾小管 近端小管近端小管 远端小管远端小管 集合管集合管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小囊肾小囊 肾小球肾小球 肾小球的构造肾小球的构造 致密斑致密斑 出球动脉出球动脉 血管极血管极 入球动脉入球动脉 近端小管近端小管 毛细血管毛细血管 尿极尿极 血管球血管球 肾脏生理功能 physiological function 排泄功能 excretory function 内分泌功能 endocrine function 肾脏的功能肾脏的功能renal
3、functionsrenal functions 生成尿，排除毒素 调节水电解质和酸碱平衡 内分泌:血管活性激素:肾素;血管紧张素;前列腺素等 非血管活性激素：1-羟化酶；促红素 代谢功能 某些激素的代谢场所 二、肾脏疾病的评估 估计疾病病程：急？慢？估计疾病病程：急？慢？尿液检查：尿液检查：尿量尿量 尿量异常尿量异常 蛋白尿蛋白尿 蛋白尿蛋白尿proteinuria 血尿血尿 管型尿管型尿 白细胞尿白细胞尿 肾小球滤过率测定：肾小球滤过率测定：GFR 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 肾脏疾病的主要临床表现肾脏疾病的主要临床表现(重点重点)尿量异常 正常人每日尿量为正常人每日尿量为1000
4、-2000ml 多尿多尿：每日尿量每日尿量2500ml 少尿少尿：每日尿量每日尿量400ml 无尿无尿：每日尿量每日尿量750ml 肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 蛋白尿蛋白尿proteinuriaproteinuria 定义 健康成人尿蛋白150mg/24h.尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿:24小时 尿白蛋白排泄 在30-300 mg/d.蛋白尿蛋白尿proteinuriaproteinuria 一、按临床类型分为一、按临床类型分为 1.生理性蛋白尿：生理性蛋白尿：功能性蛋白尿：高温、运动、发热、过冷等因功能性蛋白尿：高温、运动、发热、过冷等因素引起肾小球内血流动力学改变发生的蛋
5、白尿，素引起肾小球内血流动力学改变发生的蛋白尿，诱因祛除后尿蛋白消失。诱因祛除后尿蛋白消失。直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，患直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，患者于直立姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，者于直立姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，总量总量1g 值得指出，局部值得指出，局部“生理性蛋白尿经肾活检生理性蛋白尿经肾活检证实有肾小球病变，故生理性蛋白尿诊断要慎重。证实有肾小球病变，故生理性蛋白尿诊断要慎重。2.病理性蛋白尿病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失，肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造
6、原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成。成。选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：病变仅影响滤过膜的电荷病变仅影响滤过膜的电荷屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加 非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：病变致滤过膜分子屏障病变致滤过膜分子屏障破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的滤出滤出 肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收能力下降所致，常由肾小管重吸收能力下降所致，常由2-MG、溶菌酶等小分子蛋白构成、溶菌酶等小分子蛋白构成,2g/24h 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 血管中小分子异常蛋白增加，超过肾吸收血管中小分子异常蛋白增加，超过肾吸收阈值阈值，从尿中排
7、出，多见于多发性骨髓瘤。，从尿中排出，多见于多发性骨髓瘤。分泌性蛋白尿 肾小管受炎症或药物刺激后可分泌肾小管受炎症或药物刺激后可分泌IgA和大分子量的蛋白等形成，主要尿中和大分子量的蛋白等形成，主要尿中 IgA增多，见于小管、间质疾病。增多，见于小管、间质疾病。组织性蛋白尿组织性蛋白尿 肾组织破坏后胞质中酶及蛋白释放出形成，肾组织破坏后胞质中酶及蛋白释放出形成，多为小分子量蛋白尿。多为小分子量蛋白尿。蛋白尿蛋白尿proteinuriaproteinuria 二、按尿蛋白量分类：1.轻度蛋白尿：24小时尿蛋白量3.5g 血尿hematuria 血尿hematuria 1.定义：新鲜尿沉渣光镜下3
8、个/HP，或1小时尿红细胞数10万，或12小时尿红细胞记数50万，称为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块时称为肉眼血尿。1L尿含1ml血即可见肉眼血尿 血尿hematuria 2.血尿的来源：用相差显微镜，没有条件的用普通光镜油浸镜代替观察RBC形态 肾小球源性血尿内科性血尿：RBC形态发生改变：面包圈、花环形、草莓状等 非肾小球源性血尿外科性血尿：RBC形态正常，肾肿瘤、结石、结核、外伤 血尿hematuria 3.血尿的原因血尿的原因 泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、结核、感染、肿瘤等。结核、感染、肿瘤等。临近器官疾病涉及本系统：急性阑尾
9、炎、临近器官疾病涉及本系统：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。全身性疾病：出血性疾病白血病、流全身性疾病：出血性疾病白血病、流行性出血热行性出血热 功能性血尿：运动性血尿功能性血尿：运动性血尿 白细胞尿、脓尿、菌尿 白细胞尿白细胞尿：新鲜离心尿液白细胞记数：新鲜离心尿液白细胞记数5个个/HP，1小时新鲜尿白细胞数小时新鲜尿白细胞数40万，万，12小小时时100万，见于尿路感染、肾结核、万，见于尿路感染、肾结核、SLE、间质性肾炎。间质性肾炎。脓尿脓尿：蜕变的白细胞：蜕变的白细胞 菌尿菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿
10、，涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落记数记数105/ml 管型尿管型尿 由于蛋白质在肾小管内凝固，由于蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。液酸碱度以及尿量有密切关系。意义意义-有助于判断病因，定位。有助于判断病因，定位。透明管型：剧列运动透明管型：剧列运动 发热发热 肾炎肾炎 肾肾盂肾炎盂肾炎 高血压高血压 心功能不全心功能不全 颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小管损伤管损伤 腊样管型：慢性肾炎、尿毒症。腊样管型：慢性肾炎、尿毒症。细胞管型：上皮细胞管型：急
11、性肾细胞管型：上皮细胞管型：急性肾小管坏死，活动性肾小球肾炎。小管坏死，活动性肾小球肾炎。RBCRBC管型；急性肾炎管型；急性肾炎 WBCWBC管型：间质性肾炎、区分上下泌管型：间质性肾炎、区分上下泌尿系感染尿系感染 颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小管损伤。管损伤。脂肪管型：脂肪管型：NSNS 肾脏疾病的评估 三、肾脏疾病的主要临床表现三、肾脏疾病的主要临床表现(重点重点)蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 水肿水肿edema)edema)肾炎性水肿:主要是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能根本正常造成“球管失衡和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。肾炎性水肿时
12、血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。水肿多从颜面、眼睑开始。水肿edema)肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆胶体渗透压降低液体从血管内渗入组织间隙水肿。局部患者因有效循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加加重水钠潴留。水肿多从下肢部位开始。高血压高血压 Renal hypertension 肾小球病常伴有高血压，持续存在的高血压会加速肾功能恶化，肾性高血压占高血压患者10%升压因素 降压因素 肾性高血压 水钠潴留 RAS 前列腺素 缓激肽 肾功能损害肾功
13、能损害renal function injury)肾小球滤过功能 GFR Ccr，Scr，BUN，血2-MG 肾小管功能 近端小管 重吸收功能 尿2-MG，尿糖等 远端小管 尿浓缩功能尿比重、尿渗透压 尿酸化功能 四、肾脏疾病的常见临床综合征四、肾脏疾病的常见临床综合征 肾病综合征 肾炎综合征 无病症性尿异常 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征 肾病综合征肾病综合征 nephrotic syndrome 大量蛋白尿heavy proteinuria):3.5g/24h 低白蛋白血症hypoalbuminemia):30g/L 水肿edema 高脂血症hyperlipidemia
14、肾炎综合征肾炎综合征 nephritic syndrome 肾炎综合征：不同程度的血尿必备 蛋白尿 高血压 又进一步分为：急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 无病症性尿异常 单纯性血尿和/或无病症性蛋白尿，以及不能解释的白细胞尿。无肾外临床病症 急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征 病程短有恢复的可能 GFR，Scr，BUN 肾脏体积大或正常 指甲肌酐正常 贫血可有、可无 慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 病程长 慢性肾脏病史 GFR，Scr，BUN 肾脏体积正常或缩小，实质厚度 贫血 五、发病机制五、发病机制(难点难点)一免疫反响一免疫反响 二炎症反响二炎症反响 三非免疫机制的作用
15、三非免疫机制的作用 六、肾脏疾病的诊断六、肾脏疾病的诊断 诊断要求 临床诊断 病因诊断 原发性，继发性，遗传性 病理诊断 部位及病理类型 肾功能诊断 正常 急性肾功能不全 慢性肾脏病分期 并发疾病诊断 七、肾脏疾病的防治原那么和进展 一肾小球病理及免疫发病机制的研究一肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究研究 二降压、对症治疗，红细胞生成素、二降压、对症治疗，红细胞生成素、活性维生素活性维生素D3、他汀类降脂药物的应用、他汀类降脂药物的应用 三肾衰竭的肾脏替代治疗，中西医结三肾衰竭的肾脏替代治疗，中西医结合治疗。合治疗。212
16、1世纪肾脏病展望世纪肾脏病展望 细胞分子水平探讨发病机制，加强预防、治疗和重建措施，基因治疗。扩展器官移植及人工器官，提高生存质量 利用影像技术和介入性方法提高诊断和治疗水平 中西医结合中医的利、弊 Review Structure and function of Nephron Renal function Definition and classification of proteinuria Common clinical syndromes of renal disease Principals of diagnosis and therapy 习题习题 1多项选择肾病综合征的诊断标准多项选择肾病综合征的诊断标准 A水肿水肿 B大量蛋白尿大量蛋白尿3.5/24h克克 C低蛋白血症低蛋白血症 D高脂血症高脂血症 2单项选择了解肾脏病变程度最简便的实验单项选择了解肾脏病变程度最简便的实验室室 检查是检查是 A测定血尿素测定血尿素 B氮测定血非蛋白氮氮测定血非蛋白氮 C测定血肌酐测定血肌酐 D中段尿细菌培养中段尿细菌培养 E尿常规检查尿常规检查 3单项选择肉眼血尿是指每升尿液中的血液
