1、1 细菌性痢疾 2 一一、概述：概述：广义：由病原菌引起的痢疾样病变广义：由病原菌引起的痢疾样病变，如侵袭性大肠如侵袭性大肠杆菌杆菌、空肠弯曲菌等空肠弯曲菌等。狭义：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病狭义：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。其主要临床表现是腹痛其主要临床表现是腹痛、腹泻腹泻、里急后重和粘液脓里急后重和粘液脓血便血便，可伴有发热及全身毒血病症可伴有发热及全身毒血病症，严重者可有感严重者可有感染性休克和染性休克和/或中毒性脑病或中毒性脑病。本病急性期一般数日即愈本病急性期一般数日即愈，少数病人病情迁延不愈少数病人病情迁延不愈成为慢性或反复发作成为慢性或反复发作。本病发病率
2、高本病发病率高，是夏秋季的是夏秋季的常见病常见病。3 二、病原学：痢疾杆菌为革兰染色阴性的无鞭毛杆菌，属志贺菌属。按其抗原结构和生化反响之不同，本菌可分为4群。A群：痢疾志贺菌，可产生外毒素，临床病症较重 B群：福氏志贺菌，我国主要流行菌群，容易慢性化 C群：鲍氏志贺菌，D群：宋氏志贺菌，临床病症较轻 4 毒素 各种痢疾杆菌均可产生内毒素，是引起全身毒血病症的主要因素；志贺菌还可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，而引起更严重的临床表现。5 抵抗力 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。6
3、 三、流行病学 (一)传染源 菌痢病人及带菌者，其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于病症轻或无病症而易被忽略，故在流行病学的意义更大。(二)传播途径：散发病原菌随病人粪便排出，直接或通过苍蝇污染食物、生活用品或手，经口使人感染；爆发流行地震，战争，洪水等可因饮用粪便污染的水源，而引起水型之爆发流行。7(三)易感者 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。(四)流行特征，季节性本病全年均可发生，但有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年
4、，此可能与活动范围大及接触病原菌时机较多有关。8 四四、发病原理发病原理 疾杆菌进入人体后是否发病疾杆菌进入人体后是否发病，取决于取决于对取决于取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即只有此侵即只有此侵袭力的菌株才引起发病袭力的菌株才引起发病。9 10 五、临床表现：一潜伏期 潜伏期12日(数小时至7日)。二急性菌痢 1，普通型起病急，高热可伴发冷、寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10屡次至数10次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便，有左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数可病程迁延转为慢性。11 2.轻型 全身毒
5、血症病症和肠道病症均较轻，不发热或低热，腹泻每日数次，稀便有粘液但无脓血，轻微腹痛而无明显里急后重。病程37日而痊愈。亦可转为慢性。12 3.中毒型 儿童多见。严重毒血症，休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道病症较轻，甚至开始无腹痛及腹泻病症，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。严重毒血症起病急骤，高热体温可达40以上，精神萎糜、嗜睡、昏迷及抽搐，按其临床表现之不同可分以下3型。13 (1)休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。由于全身微血管痉挛，而有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀，早期血压可正常，但亦可降低甚至测不出；脉搏细速甚至触不到。亦可有少尿或无尿及轻重
6、不等之意识障碍。此型较常见。(2)脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑病症为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，对光反响迟钝或消失。亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。此型较严重，病死率高。(3)混合型：具有以上两型这表现，为最凶险之类型，病死率很高。14(三三)慢性菌痢慢性菌痢 指急性菌痢病程迁延超过指急性菌痢病程迁延超过2个月个月，病情未愈者病情未愈者，发生原因可能与以下因素有关：发生原因可能与以下因素有关：1,如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；2,或为耐药菌株感染；或为耐药菌株
7、感染；3,亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；4,或原有慢性疾病如胃肠道疾病或原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠慢性胆囊炎或肠寄生虫病等；寄生虫病等；5，细菌菌型有关；福氏易耐药细菌菌型有关；福氏易耐药 15 又可分以下各型：1.慢性迁延型 主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等病症。可以腹泻与便秘交替出现。2.急性发作型 有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便，但发热及全身毒血症病症多不明显。3.慢性隐匿型 1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻病症，大
8、便培养可有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠粘膜可有炎症甚至溃疡等病变。16 四并发症及后遗症(一)志贺菌败血症。发病率为0.4%7.5%，多发生于儿童。福氏志贺菌为主要病原菌。其主要临床表现是除典型痢疾病症外，易并发溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒症综合征、肾功能衰竭及DIC。其病死率远高于普通志贺菌感染。死亡原因主要是感染性休克及溶血性尿毒症综合征。确诊那么有赖于血培养有志贺菌。(二)关节炎。在志贺菌感染的急性期或恢复期偶可并发大关节的渗出性关节炎，为变态反响所致。三小儿脑型中毒型菌痢者，可有耳聋、失语及肢体瘫痪等后遗症。17 六、实验室检查 (一)血象。急性期血白细胞总数可轻至中度增高，多在1
9、020109/L，中性粒细胞亦增高。慢性期那么可贫血。(二)粪便检查 1.粪便外观。多为粘液脓血便，可无粪质。镜检有大量脓细胞或白细胞(大于15个/HP)及红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。2.病原学检查。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌，同时可做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。为提高细菌培养阳性率，应在用抗菌药物前采样，标本必须新鲜及取粪便脓血局部及时送检，早期屡次送检可提高细菌培养阳性率。18 七、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1，流行病学史：诊断发病多在夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。2，临床病症，体征：临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显
10、压痛。慢性菌痢病人那么有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈者。中毒型那么儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及徨、呼吸衰竭，而胃肠道病症轻微甚至无腹痛、腹泻，3，实验室检查：应及时用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。粪便镜检有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。确诊那么有赖于粪便培养有痢疾杆菌。19 (二)鉴别诊断 1.急性菌痢须与急性阿米巴痢疾、细菌性胃肠型食物中毒及其他病原菌引起的急性肠道感染相鉴别。(1)急性阿米巴痢疾：鉴别要点见表6重点。表6 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点 1、病原及流行病学 2、全身病症发热及毒血病症 3、胃肠道病症腹痛、里急后重、腹泻次数 4、腹部体征腹部压痛部位
11、5、粪便检查性状、镜检、培养 6、肠镜 20(2)细菌性胃肠型食物中毒：由于进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、产毒性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊那么有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。21(3)其他病原菌引起的肠道感染：在痢疾样腹泻患者中，检出非志贺菌的病原菌者占相当高的比例，如侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌及空肠弯曲菌等均不少见，其临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。22 2.慢性菌痢须与以下
12、疾病鉴别：(1)结肠癌及直肠癌：当有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，且用抗菌药物治疗后病症可有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。可肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。(2)慢性非特异性溃疡性结肠炎：亦可有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。(3)慢性血吸虫病：亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检可查到血吸虫卵。23 3.中毒型菌痢 (1)休克型须与其他感染性休克鉴别，如败血症及爆发型流行性脑脊髓膜炎，均
13、可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。(2)脑型须与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情开展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增高，乙脑特异性IgM阳性。24 八、治疗：(一)急性菌痢 1.一般治疗 消化道隔离至临床病症消失，粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流食及半流食为宜。保证足够水分、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者可用口服补液，如因严重吐泻引起脱水、酸中毒及电解质系乱者，那么须静脉输入葡萄糖、生理盐水及电解质，酸中毒时那么须静脉输入碱性液。25 2，病原治疗 用药时
14、应参考当前菌株药物敏感情况选择用药。(1)喹诺酮类：有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收，是目前治疗菌痢较理想的药物。如环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)。如病情重不能口服者，可静脉滴注。本药因可影响骨骺发育，故孕妇不宜使用，儿童那么应慎用或短期应用。(2)第三代头孢菌素如罗氏芬、复达欣。(3)第四代头孢菌素 马斯平 26 3，对症治疗 高热可用退热药及物理降温，腹痛剧烈可用解痉药如阿托品及颠茄。毒血症病症严重者，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。27(二)慢性菌痢 1，应采用全身治疗，如生活规律，适当锻炼，防止过度劳累与紧张，进食富营养
15、易消化少渣 无刺激的食物，积极治疗并存的慢性疾病。2，病原治疗(1)应抓紧做病原菌别离及细菌药物敏感试验，以助合理选择应用有效的抗菌药物。28(2)可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复13个疗程。(3)亦可应用药物保存灌肠疗法，可用0.5%卡那霉素或0.3%黄连素或5%大蒜液，每次100200ml，每晚一次，1014日为一疗程，如有效可重复用。灌肠液内可加用小量肾上腺皮质激素，以增加其渗透作用而提高疗效。29 3，对症治疗(1)针对肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。(2)慢性腹泻尤其应用抗菌药物后，易出现肠道菌群失调，须注意大便涂片检查观察，并可应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂
16、等进行纠正。30(三)中毒型菌痢 本型病势凶险，应早期诊断及时采用综合措施抢救治疗。1.一般治疗 同急性菌痢，由于病情变化迅速，故庆密切观察病情变化，如意识状态、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。做好护理工作，尽量减少并发症。2，病原治疗 应用有效的抗菌药物静脉滴注，可用环丙沙星，0.20.4g静脉滴注，一日2次，亦可用氧氟沙星静脉滴注，待病情明显好转后可改用口服。亦可应用头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxime)每日46g，分2次参加葡萄糖液内静脉滴注。31 3，对症治疗 (1)降温镇静：高热易引起惊厥而加重脑缺氧及水肿，应积极用退热药及物理降温，发现体温不降并伴躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各12mg/kg肌注，尽快使体温保持在37左右；反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。(2)休克型应积极抗休克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒，快速静脉滴入低分子右旋糖酐(儿童1015ml/kg，成人500ml)及葡萄糖盐水，待休克好转那么继续静脉输液维持，补液量视患者情况及尿量而定。同时予以5%碳酸氢钠35ml/kg纠正酸中毒。32 血管活性药：在扩充血容量的根底上，可应用血
