1、复复 习习 癫痫持续状态选药？癫痫持续状态选药？癫痫大发作选药？癫痫大发作选药？癫痫小发作首选？癫痫小发作首选？癫痫小发作最有效的是？癫痫小发作最有效的是？即有抗癫痫又可治疗神经痛的是？即有抗癫痫又可治疗神经痛的是？第十六章第十六章 镇镇 痛痛 药药 analgesics 本章要求本章要求 掌握：吗啡、哌替啶特点掌握：吗啡、哌替啶特点 熟悉：美沙酮特点熟悉：美沙酮特点 了解：纳洛酮特点了解：纳洛酮特点 第十六章第十六章 镇痛药镇痛药 镇镇 痛痛 药药 analgesics 概念概念 易成瘾易成瘾 又称又称 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 疼痛；疼痛疼痛；疼痛性质；分类性质；分类 钝痛：慢性钝痛：慢性
2、 锐痛：急性锐痛：急性 绞痛：肾绞痛、胆绞痛绞痛：肾绞痛、胆绞痛 镇痛药的分类镇痛药的分类 阿片生物碱类阿片生物碱类：吗啡吗啡、可待因、可待因 人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替啶哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等镇痛新等 其他类镇痛药：其他类镇痛药：曲马朵、曲马朵、布桂嗪、罗通定布桂嗪、罗通定 第第1 1节节 阿片生物碱类药阿片生物碱类药 金三角金三角 一名泰国士兵在清莱府的一名泰国士兵在清莱府的 一片罂粟地里持枪警戒一片罂粟地里持枪警戒 吗啡吗啡(morphine)构效关系构效关系 体内过程体内过程 吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺 po
3、:F低、低、sc,im吸收好，吸收好，30分生效分生效 分布：分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘与血浆蛋白结合；可通过胎盘 代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合 排泄：大局部自肾排，小量乳汁、胆汁排排泄：大局部自肾排，小量乳汁、胆汁排【药理作用药理作用】镇痛：镇痛：强大，对各种疼痛有效强大，对各种疼痛有效 镇静：镇静：消除紧张消除紧张/恐惧恐惧/焦虑焦虑/欣快欣快 镇咳：镇咳：呼吸抑制呼吸抑制 1抑制作用抑制作用 三镇一抑制三镇一抑制 1、中枢神经系统中枢神经系统 吗啡吗啡(morphine)抑制呼吸抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，大
4、剂量：呼吸慢而浅，致死主因致死主因 机理：机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对降低中枢对CO2的敏感性，的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抑制延髓脑桥呼吸调整中枢 抢抢 救：救：人工呼吸、给氧；给人工呼吸、给氧；给纳洛酮纳洛酮 【药理作用药理作用】兴奋兴奋 催吐：催吐：(+)CTZ 缩瞳：瞳孔副交感神经缩瞳：瞳孔副交感神经 中毒指标：针尖样瞳孔中毒指标：针尖样瞳孔 1、中枢神经系统、中枢神经系统 4其他其他【药理作用药理作用】2、平滑肌、平滑肌兴奋兴奋 兴奋兴奋胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌和和括约肌括约肌 肠管张力肠管张力 ，胃肠蠕动，胃肠蠕动 便秘、止泻便秘、
5、止泻 兴奋兴奋胆囊括约肌胆囊括约肌 胆囊压力胆囊压力 胆绞痛胆绞痛【药理作用药理作用】兴奋兴奋膀胱括约肌膀胱括约肌 尿潴留尿潴留 平滑肌平滑肌兴奋兴奋 大剂量兴奋大剂量兴奋支气管平滑肌支气管平滑肌 诱发诱发/加重哮喘加重哮喘 降低子宫对催产素敏感性降低子宫对催产素敏感性 产程延长产程延长【药理作用药理作用】扩张血管扩张血管 体位性低血压体位性低血压 3、心血管系统心血管系统 机机 理：理：促组胺释放促组胺释放 降低中枢交感张力降低中枢交感张力 抑制呼吸抑制呼吸升高体内升高体内CO2 颅内血管扩张颅内血管扩张 颅内压颅内压 4 4、其他其他 1 1抑制免疫抑制免疫 (-)淋巴淋巴C C增殖增殖
6、(-)HIV)HIV蛋白诱导蛋白诱导的免疫反响的免疫反响 2 2促组胺释放促组胺释放扩张皮肤血管扩张皮肤血管 脸、颈、胸前皮肤发红脸、颈、胸前皮肤发红 【作用机制作用机制】1962年，邹刚发现作用部位在中枢年，邹刚发现作用部位在中枢 1973年，提出并证实阿片受体年，提出并证实阿片受体 1974年，受体别离，找到其拮抗药年，受体别离，找到其拮抗药 脑内存在相应的内源性配体脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等肽、内啡肽、强啡肽等 内源性内源性抗痛系统抗痛系统 脑啡肽脑啡肽N N元元 阿片肽阿片肽 阿片受体阿片受体 【作用机制作用机制】机机 制：制：吗啡与不同脑区的阿片吗
7、啡与不同脑区的阿片受体结合，受体结合，模拟内阿片肽模拟内阿片肽，阻断，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用痛觉传导，产生中枢性镇痛作用 释放释放 冲动冲动 含脑啡肽的神经元 P物质物质 痛觉感受痛觉感受 神经元神经元 镇痛药镇痛药 作用机制示意图作用机制示意图 P P物质受体物质受体 向中枢向中枢传入传入 接受神经元接受神经元 (+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质室及导水管周围灰质阿片阿片R +边缘系统、蓝斑核阿片边缘系统、蓝斑核阿片R 镇痛镇痛 镇静、欣快镇静、欣快(+)中脑盖前核中脑盖前核阿片阿片R 缩瞳缩瞳(+)延脑孤束核延脑孤束核阿片阿片R 镇咳、呼吸抑
8、制镇咳、呼吸抑制 表表19-2 阿片肽及药物对各型阿片受体的影响阿片肽及药物对各型阿片受体的影响 药物药物 阿阿 片片 受受 体体 亚亚 型型 阿片肽阿片肽 -内啡肽内啡肽 冲动药冲动药 吗啡吗啡 局部冲动药局部冲动药 喷他佐辛喷他佐辛 拮抗药拮抗药 纳洛酮纳洛酮 P +【临床应用临床应用】1.1.镇痛镇痛:各种剧痛各种剧痛 2.2.心源性哮喘心源性哮喘 3.3.止泻：止泻：用阿片酊或复方樟脑酊用阿片酊或复方樟脑酊 胆绞痛、肾绞痛等需与解胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用痉药合用;心梗引起的疼心梗引起的疼痛，血压不低可使用痛，血压不低可使用 急慢性消耗性腹泻急慢性消耗性腹泻 细菌感染者同时应用抗生
9、素细菌感染者同时应用抗生素 机制机制：扩血管，降低外周阻力扩血管，降低外周阻力 镇静，消除患者紧张情镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗绪，降低氧耗 抑制呼吸，降低抑制呼吸，降低呼吸呼吸中中枢对枢对COCO2 2的敏感性，缓解急促的的敏感性，缓解急促的浅表呼吸浅表呼吸 注意：注意：休克、昏迷及严重肺功休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用能不全者禁用 不良反响不良反响 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等 精神依赖性精神依赖性 身体依赖性戒断综合征身体依赖性戒断综合征 1.1.副反响副反响 2.2.耐受性及依赖性耐受性及依赖性 机制机制
10、：1、与神经组织对吗啡产生与神经组织对吗啡产生的适应有关的适应有关 2、阿片受体去敏感、阿片受体去敏感 3、受体内陷、受体下调有关、受体内陷、受体下调有关 与与u受体有关受体有关 成瘾的治疗成瘾的治疗 脱瘾脱瘾 替代疗法：美沙酮替代疗法：美沙酮或或二氢埃托啡二氢埃托啡 抑制蓝斑核放电：可乐定抑制蓝斑核放电：可乐定 对症治疗：止痛、止泻对症治疗：止痛、止泻 康复治疗康复治疗 纳曲酮纳曲酮 3.3.急性中毒急性中毒 表现：昏迷、呼吸抑制表现：昏迷、呼吸抑制 瞳孔极度缩小，瞳孔极度缩小，Bp 致死致死原因原因 救治：救治：人工呼吸，吸氧人工呼吸，吸氧 药物药物：尼可刹米，纳洛酮：尼可刹米，纳洛酮 不
11、良反响不良反响 禁忌证禁忌证 4.4.颅脑损伤及颅内压升高患者颅脑损伤及颅内压升高患者 1.1.诊断未明确的急腹痛诊断未明确的急腹痛 5.5.分娩止痛、哺乳期妇女止痛分娩止痛、哺乳期妇女止痛 2.2.支气管哮喘、肺源性心脏病支气管哮喘、肺源性心脏病 3.3.肝功能严重减退肝功能严重减退 作作 用用：镇痛镇痛=1/12=1/12吗啡，镇咳吗啡，镇咳 =吗啡吗啡1/41/4，镇静弱，抑制呼吸轻镇静弱，抑制呼吸轻 用用 途途：中枢性镇咳、中等程度疼痛中枢性镇咳、中等程度疼痛 注注 意意：可致依赖性可致依赖性 可待因可待因 codeine 甲基吗啡甲基吗啡 第第2 2节节 人工合成镇痛药人工合成镇痛药
12、 哌替啶哌替啶pethidine)度冷丁度冷丁dolantin)、麦啶、麦啶(meperidine)【体内过程体内过程】【药理作用药理作用】1.CNS 镇痛吗啡的镇痛吗啡的1/71/10;持持24h 镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、呕吐呕吐吗啡吗啡 不缩瞳、不止咳不缩瞳、不止咳 2.2.平滑肌兴奋平滑肌兴奋弱、短弱、短 少尿潴留、便泌；少尿潴留、便泌；无止泻，无产程延长无止泻，无产程延长 哌替啶哌替啶pethidine)【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】1 1、镇痛、镇痛 替代吗啡替代吗啡 2 2、心源性哮喘心源性哮喘 3、麻醉前给药和人工冬眠麻醉前给药和人工冬眠
13、 哌替啶哌替啶pethidine)【不良反响不良反响】治疗量治疗量:似吗啡似吗啡 大量：大量：呼吸抑制、瞳孔散大呼吸抑制、瞳孔散大 久用：久用：耐受性，成瘾性耐受性，成瘾性 小量小量 安定安定 偶震颤、肌痉挛、偶震颤、肌痉挛、反射亢进反射亢进惊厥惊厥 美沙酮美沙酮methadonemethadone 口服与注射同样有效；口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是作用与吗啡相似，主要是受体冲动药，受体冲动药，临床可用于镇痛；临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒故临床常用于脱毒 曲马朵曲马朵(tramadol)镇痛镇痛1/31/3
14、吗啡；吗啡；镇咳镇咳1/21/2可待因可待因 抑呼吸弱，抑呼吸弱，无明显无明显胃肠、心血管作用胃肠、心血管作用 不产生欣快感。不产生欣快感。适于适于中度以上疼痛；久用成瘾中度以上疼痛；久用成瘾 喷他佐辛喷他佐辛 pentazocine，镇痛新，镇痛新 阿片受体的局部冲动药，阿片受体的局部冲动药，冲动冲动受体，拮抗受体，拮抗受体，故受体，故不易产生药物依赖性；不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱；药理作用与吗啡相似而较弱；对心血管作用与吗啡对心血管作用与吗啡不同不同，大剂量可使心率加快，血压升高。大剂量可使心率加快，血压升高。适用各种慢性疼痛适用各种慢性疼痛 与吗啡合用会加重吗啡的戒与吗
15、啡合用会加重吗啡的戒断病症断病症 喷他佐辛喷他佐辛 二氢埃托啡二氢埃托啡(dihydroetorphine)镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的 5001000倍倍 反复用耐受、成瘾反复用耐受、成瘾 芬太尼芬太尼fentanyl)镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的80100倍倍 冲动冲动受体受体,强、快、短；强、快、短；麻醉辅助用药，麻醉辅助用药，V复合麻醉，复合麻醉，氟哌利多氟哌利多N阻滞镇痛阻滞镇痛 布桂嗪布桂嗪 (bcinnazine(bcinnazine强痛定强痛定)镇痛镇痛1/3吗啡；吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性有一定成瘾性 布托啡诺布托啡诺butorphanol
16、)丁丙诺啡丁丙诺啡buprenorphine)纳布啡纳布啡nalbuphine)延胡索乙素延胡索乙素(tetrahydropalmatine)罗通定罗通定(rotundine)镇痛、安定、镇静、中枢肌松镇痛、安定、镇静、中枢肌松 治疗治疗胃肠及肝胆系统钝痛、胃肠及肝胆系统钝痛、一般头痛及脑震荡后头痛、一般头痛及脑震荡后头痛、第五节第五节 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮 naloxone 纳曲酮纳曲酮 naltrexone 本身无明显药理效应及毒性本身无明显药理效应及毒性 拮抗阿片受体，拮抗阿片受体，(-)用于：用于：1 1解救阿片类急性中毒解救阿片类急性中毒0.40.40.8mg 0.8mg 2 2阿片类成瘾的鉴别诊断阿片类成瘾的鉴别诊断 3 3试用于急性酒精中毒、休克、脑试用于急性酒精中毒、休克、脑 外伤外伤 4 4 药理工具药药理工具药 纳洛酮纳洛酮 naloxonenaloxone B 型型 题题 A 欣快欣快 B 缩瞳缩瞳 C 镇痛镇痛 D 镇咳镇咳 E 呕吐呕吐 1 1吗啡作用于边缘系统及篮斑吗啡作用于边缘系统及篮斑核阿片受体产生核阿片受体产生 2 2吗啡作用于孤
